Юрий Зудбинов - Азбука ЭКГ и Боли в сердце

Следует акцентировать внимание на глубине депрессии сегмента S- Т— именно более 0,2 mV, поскольку менее выраженные смещения сегмента S- Т, например 0,1 mV, свойственны субэндокардиальной ишемии, а не инфаркту.

Рис. 102. Схематическое изображение интрамурального инфаркта миокарда

При этой разновидности инфаркта вектор возбуждения миокарда существенно не изменяется: излившийся из некротизированных клеток калий не достигает эндокарда или эпикарда и не формирует токов повреждения, способных отобразиться на ЭКГ ленте смещением сегмента S- Т.

Следовательно, из известных нам ЭКГ-признаков инфаркта миокарда остался только один — отрицательный зубец Т. Это и есть признак интрамурального инфаркта.

Отличительной особенностью этого отрицательного зубца Тот аналогичных изменений при ишемии является сохранение негативности 12–14 дней. Затем зубец Тпостепенно поднимается к изолинии или становится положительным. Поэтому электрокардиографически интрамуральный инфаркт миокарда можно установить только в динамике, осуществляя ЭКГ контроль в течение 12–14 дней.

В связи с введением в практику Международной Классификации Болезней десятого пересмотра (МКБ-10) претерпели изменения или были изъяты ряд нозологических терминов, в том числе и «интрамуральный инфаркт миокарда». Таким образом, эта разновидность мелкоочагового инфаркта миокарда в настоящее время не является самостоятельным нозологическим заболеванием.

Сведем полученные данные в таблицу:

Приведенные выше ЭКГ признаки инфаркта миокарда позволяют в большинстве случаев распознать это грозное заболевание. Однако при некоторых особых локализациях инфаркта возникают затруднения в его диагностике. Речь идет об инфарктах миокарда высокой локализации, т. е. о его расположении в базальных отделах желудочков, непосредственно прилежащих к предсердиям.

1. Переднебазальный, или высокий передний, инфаркт миокарда

Для инфаркта миокарда этой локализации характерно то, что запись ЭКГ в 12-и общепринятых отведениях не позволяет четко зарегистрировать признаки инфаркта. Имеет место лишь негативность зубца Тв aVL.

Однако, если записать грудные отведения устанавливая регистрирующий электрод на два межреберья выше обычных позиций, то в таких отведениях четко обозначатся ЭКГ признаки инфаркта миокарда, которые мы рассматривали ранее.

2. Заднебазальный, или высокий задний, инфаркт миокарда

При данном инфаркте миокарда ни один из рассмотренных нами ЭКГ признаков не определяется. Единственным свидетельством имеющегося заднебазального инфаркта является признак + R V 1 V 2, который понимается как увеличение амплитуды зубца R более 1,5 mV в правых грудных отведениях.

3. ЭКГ-признаки инфаркта при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

Особая трудность диагностики инфаркта миокарда возникает в случае имеющей место сопутствующей блокады левой ножки пучка Гиса. В этом случае синусовый импульс возбуждает левый желудочек, продвигаясь не по проводящей системе желудочков, а иными путями.

Поэтому прямых, знакомых нам признаков инфаркта миокарда зарегистрировать на ЭКГ ленте не удается. Однако есть несколько косвенных признаков, указывающих на наличие переднего инфаркта миокарда левого желудочка:

а) Появление зубца Qв левых грудных отведениях V 5и V 6.

При блокаде левой ножки пучка Гиса вектор возбуждения левого желудочка направлен на регистрирующие электроды V 5и V 6, и в этой связи зубца Qв левых грудных отведениях не бывает. Его появление при блокаде означает наличие некроза передней стенки левого желудочка.

б) Отсутствие прироста зубца Rот отведения V 1к V 4.

Для блокады левой ножки пучка Гиса характерно постепенное увеличение амплитуды зубца Rпри последовательном сравнении ее в грудных отведениях V 1— V 2— V 3— V 4. При переднем инфаркте левого желудочка динамики прироста зубца Rне наблюдается.

в) Наличие положительного зубца Тв V 5и V 6.

Одним из ЭКГ-признаков блокады левой ножки пучка Гиса является дискордантность основного зубца желудочкового комплекса QRSи зубца Т. В отведениях V 5и V 6основным зубцом комплекса QRSявляется зубец R, следовательно, зубец Тпри блокаде левой ножки будет всегда отрицательным. Его позитивность указывает на наличие переднего инфаркта при блокаде левой ножки пучка Гиса.

4. Острейшая стадия инфаркта миокарда

Ряд исследователей выделяют в развитии инфаркта миокарда острейшую стадию, считая ее временным интервалом от 1–3 минут до 1–3 часов.

В связи с редкими случаями регистрации ЭКГ в эти сроки развития инфаркта миокарда нет единого мнения об электрокардиографических критериях, но считают, что первыми вовлекаются в процесс субэндокардиальные слои. Поэтому логично предположить, что ЭКГ признаком острейшей стадии крупноочаговых инфарктов могут быть признаки субэндокардиальной ишемии или субэндокардиального некроза.

Рис. 103. Схематическое изображение острейшей стадии инфаркта миокарда. Реальная ЭКГ

5. Практические советы по анализу ЭКГ при инфаркте

Приведенный в начале главы план изложения темы помимо своего прямого назначения имеет еще и практическую значимость.

Именно в такой последовательности, как изложен план, должна анализироваться электрокардиограмма на предмет диагностики инфаркта миокарда:

1. Настройтесь на диагностику крупноочагового некроза.

2. Взяв в руки ЭКГ ленту, ищите ЭКГ-признаки инфаркта миокарда, концентрируя внимание только на признаках. Например, первый признак — патологический зубец Q. Внимательно просматривая каждый комплекс в каждом отведении, ищите только зубец Q. Пройдя всю ЭКГ ленту, повторите осмотр на сей раз со вторым признаком — отсутствие или уменьшение высоты зубца R. И так с каждым признаком.