Юрий Зудбинов - Азбука ЭКГ и Боли в сердце

Рис. 91. Крупноволновая и мелковолновая формы фибрилляции желудочков

Одной из ключевых тем в электрокардиографии является диагностика инфаркта миокарда. Рассмотрим эту важнейшую тему в следующем порядке:

1. Электрокардиографические признаки инфаркта миокарда.

2. Локализация инфаркта.

3. Стадии инфаркта.

4. Разновидности инфарктов миокарда.

На рисунке 92 схематически изображен миокард желудочков. Векторы возбуждения миокарда желудочков распространяются от эндокарда к эпикарду, т. е. они направлены на регистрирующие электроды и графически отобразятся на ЭКГ ленте как зубцы R (векторы межжелудочковой перегородки для упрощения понимания не рассматриваются).

Рис. 92. Схематическое изображение возбуждения нормального миокарда

При возникновении инфаркта миокарда (рис. 93) часть мышечных волокон погибает и вектора возбуждения в зоне некроза не будет. Следовательно, регистрирующий электрод, расположенный над областью инфаркта, не запишет на ЭКГ ленте зубца R, но отобразит сохранившийся вектор противоположной стенки. Однако этот вектор направлен от регистрирующего электрода, и поэтому он отобразится на ЭКГ ленте зубцом Q.

Рис. 93. Инфаркт миокарда. Первый и второй ЭКГ признаки

Первый ЭКГ-признак — отсутствие зубца Rв отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Второй ЭКГ-признак — появление патологического зубца Q [1] Патологическим зубцом Q мы называем такой зубец Q , ширина которого превышает 0,03 с. Вспомните генез нормального зубца Q — это возбуждение межжелудочковой перегородки, а время ее возбуждения не превышает 0,03 с. в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

При инфаркте миокарда происходит гибель миокардиоцитов, внутриклеточные ионы калия выходят из погибшей клетки, накапливаются под эпикардом, образуя в зоне некроза «электрические токи повреждения», вектор которых направлен кнаружи. Эти токи повреждения существенно изменяют процессы реполяризации ( S- Ти Т) в зоне некроза, что отображается на ЭКГ ленте. Регистрирующие электроды, расположенные как над областью инфаркта, так и противоположной, записывают эти токи повреждения, но каждый по своему.

Рис. 94. Инфаркт миокарда. Токи повреждения

Электрод над зоной инфаркта отобразит токи повреждения подъемом сегмента S- Твыше изолинии, поскольку вектор этих токов направлен на него. Противоположный электрод эти же токи повреждения отобразит снижением сегмента S- Тниже изолинии, так как токи направлены от него. Разнонаправленное движение сегментов S- Тпротивостоящих отведений, отображающих одни и те же токи повреждения, называется дискордантностью.

Третий ЭКГ-признак — подъем сегмента S- Твыше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Четвертый ЭКГ-признак — дискордантное смещение сегмента S- Тниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта.

Пятый ЭКГ-признак инфаркта миокарда — отрицательный зубец Тв отведениях, расположенных над областью инфаркта. Этот признак мы конкретно не оговаривали выше, однако упомянули, что ионы калия существенно изменяют процессы реполяризации. Следовательно, нормальный положительный зубец Т, отображающий процессы реполяризации, изменяется на отрицательный.

Подытожим рисунком 95 все признаки инфаркта миокарда.

Рис. 95. ЭКГ признаки инфаркта миокарда

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда:

1) отсутствие зубца Rв отведениях, расположенных над областью инфаркта;

2) появление патологического зубца Qв отведениях, расположенных над областью инфаркта;

3) подъем сегмента S- Твыше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

4) дискордантное смещение сегмента S- Тниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта;

5) отрицательный зубец Тв отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Приведенные выше ЭКГ-признаки инфаркта миокарда позволяют уяснить принцип определения его локализации.

Действительно, инфаркт миокарда локализован в тех анатомических областях сердца, в отведениях от которых регистрируются 1, 2, 3 и 5-й признаки; 4-й признак играет роль вспомогательно-подтверждающего.

Например, если при анализе ЭКГ выявлены патологический зубец Qи подъем сегмента S- Твыше изолинии в отведениях I, aVL, V 5и V 6, а также депрессия сегмента S- Тв отведениях III и aVF, то в данном случае имеет место инфаркт миокарда передне-боковой стенки левого желудочка.

Следует отметить, что в ряде случаев локализация инфаркта миокарда, определенная электрокардиографически, не всегда точно совпадает с реальным местоположением некроза сердечной мышцы. Это происходит потому, что в норме анатомическая ось сердца, направленная в грудной клетке сверху вниз, слева направо и сзади наперед, не всегда совпадает с таковой у больного человека. Поэтому анатомическое положение сердца в грудной полости у больного практически всегда отличается от положения у здорового человека. Вместе с тем определение топики инфаркта по электрокардиографическим отведениям основано именно на нормальном расположении сердца в грудной клетке.

Крупноочаговые инфаркты миокарда имеют последовательную стадийность: острую стадию, подострую и стадию рубцевания. Длительность каждой стадии вариабельна, но приблизительную закономерность можно установить эмпирическим интервалом 1–3.

1–3 часа — 1–3 дня— длительность остройстадии инфаркта.