Юрий Зудбинов - Азбука ЭКГ

Переходной зоной называют такое грудное отведение, в котором высота зубца R, и глубина зубца Sравны по своей абсолютной величине. Естественно, при изменении электрической оси и электрической позиции сердца — изменится соотношение зубцов Rи Sв третьем грудном отведении. Переходная зона сместится в другое грудное отведение (в то отведение, где сохранится равенство величин зубцов Rи S).

Смещение переходной зоны — седьмой ЭКГ признак гипертрофии.

Рис. 39. Признаки гипертрофии левого желудочка

1. Увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V 5и V 6более 0,05 с.

2. Увеличение амплитуды зубца Rв левых отведениях — I, а VL, V 5и V 6.

3. Смещение сегмента S- Тниже изоэлектрической линии, инверсия или двуфазность зубца Тв левых отведения — I, a VL, V 5и V 6.

4. Нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса: полные или неполные блокады ножки.

5. Отклонение электрической оси сердца влево (левограмма)

6. Горизонтальная или полугоризонтальная электрическая позиция сердца.

7. Смещение переходной зоны в отведение V 2или V 1.

Рис. 40. Гипертрофия правого желудочка

1. Увеличение времени внутреннего отклонения в правых грудных отведениях V 1и V 2более 0,03 с.

2. Увеличение амплитуды зубца К в правых отведениях III, a VF, V 1и V 2.

3. Смещение сегмента S- Тниже изоэлектрической линии, инверсия или двуфазность зубца Тв правых отведения — III, a VF, V 1и V 2.

4. Нарушение проводимости по правой ножке пучка Гиса: полные или неполные блокады ножки.

5. Отклонение электрической оси сердца вправо (правограмма).

6. Вертикальная или полувертикальная электрическая позиция сердца.

7. Смещение переходной зоны в отведение V 4или V 5.

Зубец Рпредставляет собой суммационное возбуждение обоих предсердий.

В случае гипертрофии правого предсердия будет увеличиваться ширина и высота его пика возбуждения (1 и 2-й электрокардиографический признак гипертрофии). Это обстоятельство приведет к тому, что суммационный пик возбуждения предсердий — зубец Рстанет выше по амплитуде. В ряде случаев его очертания приобретают заостренную форму в виде шатра. Поскольку гипертрофия правого предсердия наблюдается чаще при заболеваниях легких, видоизмененный зубец Рв этих случаях называют еще Р-pulmonale.

При гипертрофии левого предсердия увеличиваются ширина и высота пика, отображающего его возбуждение.

Рис. 41. Зубец Рв норме

Рис. 42. Зубец Рпри гипертрофии правого предсердия

Рис. 43. Зубец Рпри гипертрофии левого предсердия

Суммационный зубец Рпри этом станет широким, его очертания приобретают форму двугорбости. Чаще всего гипертрофия левого предсердия наблюдается при митральных пороках сердца. Поэтому зубец Рпри гипертрофии левого предсердия называют Р-mitrale.

Таким образом, электрокардиографическими признаками гипертрофии предсердий являются:

— правого предсердия — увеличение амплитуды и заостренность зубца Р; часто его называют Р-pulmonale;

— левого предсердия — уширение зубца Рболее 0,12 с и его двугорбость; такой зубец называют Р-mitrale.

1. Существует ряд дополнительных методов, позволяющих точно установить гипертрофию миокарда. К ним относятся ультразвуковое исследование сердца, ядерно-магнитный резонанс, компьютерная рентгенотомография, рентгенодиагностика. Электрокардиография не позволяет точно выявить анатомическую гипертрофию миокарда. Однако полезно знать ЭКГ признаки гипертрофии как для дальнейшего усвоения материала, так и для понимания ряда клинических ситуаций.

2. Электрокардиографических признаков гипертрофии много.

3. Из множества этих признаков нами обозначено 7 наиболее важных в диагностике гипертрофии желудочков.

4. Вовсе не обязательно наличие сразу всех признаков гипертрофии на ЭКГ. В ряде случаев удается установить только несколько из них.

5. Первый и второй признаки связаны с прохождением единичного вектора по миокарду от эндокарда к эпикарду.

6. Третий и четвертый признаки характеризуют гипертрофию миокарда с перегрузкой.

7. Пятый, шестой и седьмой признаки обусловлены изменением результирующего вектора возбуждения желудочков.

Зубец Рв форме Р-mitrale действительно наблюдается при гипертрофии левого предсердия. Однако точно такой же по ширине (более 0,12 с) и по форме (двугорбость) зубец Ррегистрируется на электрокардиограмме при нарушении внутрипредсердной проводимости иначе называемой внутрипредсердной блокадой. Вы, конечно, обратили внимание, что одним из ЭКГ признаков гипертрофии миокарда является нарушение проводимости. Наконец, электрическая ось сердца, существенно отклоняясь при гипертрофии влево (угол альфа меньше — 30°) или вправо (угол альфа больше +90°), свидетельствует о блокаде ветвей левой ножки пучка Гиса.

Иными словами, электрокардиографические признаки гипертрофии тесно связаны с электрокардиографическими признаками нарушения проводимости, к рассмотрению которых мы и переходим.

Под нарушением проводимости синусового импульса (блокада проведения или просто блокада) понимают любые препятствия и помехи нормальному прохождению этого импульса по проводящей системе сердца.

Мы знаем, что в норме импульс, образовавшийся в синусовом узле, выходит за его пределы и вступает в проводящую систему предсердий, проходя по которой, возбуждает оба предсердия. Одновременно с этим процессом синусовый импульс по нижней веточке пучка Бахмана достигает атриовентрикулярного соединения, проходит по нему, претерпевая физиологическую задержку, и попадает в проводящую систему желудочков. Продвигаясь по разветвленной проводящей системе желудочков, синусовый импульс возбуждает их.