Александр Граница - Безумие ли? Как психиатры выставляют диагноз? [litres]

К спектру невротических расстройств относят разные заболевания, которые объединяются сходными механизмами развития и своими проявлениями. Есть группа тревожных расстройств, ведущим симптомом которых будет тревога и страх. К ним относится паническое расстройство, проявляющееся в форме внезапных приступов острого сильного страха с изменениями деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Такие приступы возникают внезапно и производят очень сильное неприятное впечатление на пациента, в результате чего возникает избегание условий, в которых возникла паническая атака: пациенты не могут ездить в метро или автобусах, если она возникла там, и на этом фоне вторично могут развиваться фобии. Фобии – самые разнообразные навязчивые страхи, например клаустрофобия (боязнь замкнутых пространств), агорафобия (страх находиться в людном месте), социальные фобии (страх публичного выступления и социального взаимодействия). Фобии могут сопровождаться паническими атаками, но могут быть и изолированными, они называются специфическими фобиями (например, арахнофобия – боязнь пауков). Несмотря на кажущееся понимание пациентом переоценки объекта своего страха, они с ним справиться не могут. Также есть менее направленные тревожные состояния – генерализованное тревожное расстройство, при котором возникают длительные периоды тревоги, без какого-то конкретного объекта.

Обсессивно-компульсивные расстройства проявляются в навязчивых мыслях (обсессиях) и действиях (компульсиях), в ритуалах, которые изобретают пациенты для снижения тревоги. Так пациент может по нескольку раз возвращаться домой, проверяя, выключил ли он чайник, запер ли дверь, хотя прекрасно понимает, что он это сделал. Но навязчивые мысли – сомнения, мучают его и заставляют раз за разом возвращаться. Ритуалы могут становиться и более вычурными. В одной из серий сериала «Клиника» был пример врача, страдающего компульсивным расстройством: войдя в комнату ему было обязательно коснуться всех предметов.

Расстройства адаптации и реакции на тяжелый стресс напрямую связаны с психологической травмой – событием из жизни, которое тяжело переносится человеком. Они могут проявляться умеренным депрессивным и тревожным синдромом, навязчивыми тяготящими воспоминаниями о травмирующем событии. Если в целом расстраиваться в таких ситуациях – это вполне нормальная реакция, например, горевать в случае утраты близкого человека, то расстройством адаптации это становится тогда, когда эти чувства становятся настолько длительны и глубоки, что начинают вредить человеку, переживания становятся центровыми и определяющими в его жизни, выхода из них пациент уже самостоятельно не находит.

Ипохондрическое расстройство проявляется в чрезмерном беспокойстве о своем физическом здоровье, сосредоточенности на нем. Такие пациенты крайне внимательны к различным своим ощущениям, им кажется, что они тяжело больны. Хотя объективных признаков для этого не находится. Соматоформные расстройства по своим симптомам похожи на соматические заболевания – гастрит, язвенную болезнь, стенокардию (боли в сердце), но при этом нет реальных изменений в работе этих органов, все методы обследования указывают на переоценку пациентом своих жалоб. Такие пациенты могут долгое время обращаться к разным врачам, пытаясь найти причину испытываемых ими симптомов, а до психиатра доходят в последнюю очередь. Неврастения проявляется в том, что у пациентов нарастает усталость, чувство частого утомления, на фоне которого развивается тревога и повышенная раздражительность.

Общим для диссоциативных (конверсионных) расстройств являются преходящие нарушения интеграции функций памяти, сознания, собственной идентичности и моторики, включающие утрату какой-то части этих функций. Ранее эти расстройства называли термином «истерия». В качестве проявлений могут встречаться: амнезия, слепота, паралич, похожие на эпилептические припадки, которые возникают при отсутствии неврологических, то есть органических нарушений со стороны нервной системы. Пациенты с конверсионным расстройством имеют личностные особенности: они демонстративны, им необходимо внимание других людей, что является для них вторичной выгодой. Но нельзя утверждать, что они симулируют, притворяются или делают это специально. Особенность заболевания в том, что эти проявления происходят помимо их воли, и пациенты сами страдают от них. С примером сочетания эпилепсии и конверсионного расстройства мы встречались в главе «Замочная скважина».

У клиентки в текущей истории было несколько ведущих симптомов: приступы острого страха, которые она называла паническими атаками, сниженное настроение и постоянная тревожность. Ее расстройство имело прямую связь с травмирующим событием – расставанием с молодым человеком. Это событие откликнулось в ее ранних страхах и иррациональных убеждениях и вылилось в расстройство адаптации. Невротические расстройства могут быть обратимыми, преходящими состояниями, когда личность их преодолевает, меняется, становится сильнее. В некоторых случаях симптомы укореняются, становятся типичными для пациента, и тогда мы говорим о невротическом развитии личности. В силу того, что эта группа расстройств имеет, прежде всего, психологическую, функциональную природу, то более успешным будет применение психотерапии, которая поможет личности справиться со своим внутренними конфликтами, выработать новые, более адаптивные формы мышления, поведения и реакций. Медикаментозная терапия, хоть и не решит сама по себе проблем, но станет своеобразной опорой для пациента.

Есть много причин, почему написана эта книга. Главная – это мое переосмысление работы врача-психиатра, попытка привнести вклад в рассеивание предрассудков и стереотипов. Когда я поступил в медицинский университет, были популярны сериалы «Клиника» и «Доктор Хаус», и будущее мне представлялось увлекательным приключением. Реальная же практическая работа не всегда радужная. Очень много сложностей связано с осознанием пределов своих возможностей в помощи пациенту, этическим и нравственным выбором, давлением и не всегда оправданными ожиданиями со стороны общества. Случаются ситуации, в которых просто не видишь правильного выхода. И это может привести к накоплению разочарования и бесконечной усталости. И в то же время радость за пациентов, которым удалось помочь, и их близких дает силы продолжать идти выбранным путем.