Владимир Цыркунов - Клещевые инфекции в Беларуси

Третья стадия протекает неопределенно долго, можно сказать, пожизненно. Эта стадия коррелирует с персистенцией боррелий. Реакции тканей в этой стадии на активизировавшиеся боррелии подчас необратимы. Клинически обычно она проявляется хроническим атрофическим акродерматитом, периферической нейропатией, энцефалопатией, энцефаломиелитом, артритами, миозитом, периоститом, кератитом. Возможны их разнообразные сочетания; течение хроническое.

Интервалы между стадиями, продолжительность которых колеблется в широких пределах, протекают латентно, без клинических манифестаций. Заболевание нередко начинается со второй и даже с третьей стадии и также может закончиться спонтанным выздоровлением до второй или до третьей стадии. Вместе с тем возможны наслоения клинических проявлений последующей стадии на клинические проявления предыдущей.

Латентная стадия, в отличие от манифестных, не имеет определенного места в хронологии КБ. Она может при отсутствии хронической эритемы предшествовать второй стадии, протекать между рецидивами этой стадии и (наиболее продолжительная латентная стадия) между последним рецидивом второй стадии и первым проявлением третьей. Стадийное течение, нарастающая тяжесть и чередование манифестных и латентных состояний КБ обусловлены особенностями ее этиологии и патогенеза, ибо течение, клиника и патогистология любого заболевания есть функции его этиологии и патогенеза.

Проведенное изучение заболеваемости КБ на территории Гродненской области, выявление и изучение природных очагов этой трансмиссивной инфекции показало, что за период наблюдения с 1998 по 2006 гг. на территории Гродненской области было зарегистрировано 213 случаев КБ. Среди заболевших 7 детей и 206 взрослых. Показатель заболеваемости за данный период вырос в 10,5 раза (с 0,42 на 100000 населения до 5,6). Значительный рост заболеваемости КБ отмечен в последние четыре года (173 случая, 81,2%). Чаще болели жители г. Гродно (89 случаев, 41,78%), Волковысского (34 случая, 15,96%) и Гродненского районов (22 случая, 10,33%). В 2006 году в 5 районах области КБ был зарегистрирован впервые.

Во всех случаях заболеваний КБ отмечались местные кожные проявления – мигрирующая эритема (МЭ), которые в 24% случаев сочетались с общеинфекционным синдромом, 12,7% случаев – с суставными и мышечными болями. Диагноз КБ устанавливался на 1й стадии заболевания (локализованный КБ) у 90–95%, на 2–й стадии – у 10–15% заболевших. В 70% случаев заболеваний отмечалась средняя степень тяжести, в 30% – легкая.

В 80% случаев заболевшие указывали на укусы клещами во время посещения леса, в 20% – во время работы и отдыха на дачных участках, расположенных вблизи лесных массивов.

По месту заражения: Гродненский район – 18 случаев (28,6%); Волковысский район – 12 (19,0%); Слонимский район – 6; Лидский, Сморгонский, Щучинский районы – по 4 случая; Дятловский, Зельвенский, Свислочский, Мостовский, Вороновский и г. Гродно (ур. Пышки) – по 2 случая; Кореличский, Берестовицкий районы – по 1 случаю; в 1 случае заражение произошло при посещении природного очага в Брестской области. Сезонный подъем заболеваемости начинался в июне, пик заболеваемости приходился на период с августа по ноябрь. На этот период приходилось 82,2% заболевших. В течение последних трех лет случаи заболеваний регистрировались и в другие месяцы года.

Возросло количество обратившихся по поводу укусов клещами с 555 в 2002 г. до 5525 в 2006 году (в 9,95 раза), а по сравнению с 2005 годом (3232 случая) – 1,7 раза. Получили курс профилактического лечения в 2004 г. 253 человека, в 2005 г. – 1798, в 2006 г. – 3452. Таким образом, процент охвата профилактическим лечением людей, обратившихся по поводу укусов клещами, в 2004 г. составил 9,61%, в 2005 г. – 55,63%, в 2006 г. – 62,48%, что свидетельствует о значительном улучшении качества медицинской помощи данной категории лиц.

В 2004–2006 гг. на базе ГУ «Гродненский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» методом РНИФ исследовано 3663 клеща, доставленных от пострадавших от укусов клещами людей. По результатам исследований зараженность иксодовых клещей возбудителем КБ в 2004 г. составила 36,7%, в 2005 г. – 22,8%, в 2006 г. – 24,8%.

С целью анализа численности иксодовых клещей в Гродненской области проводятся выборочные исследования лесных массивов. Численность иксодовых клещей в различных биотопах варьирует от 0.1 до 16 экземпляров на флаго/км. Наибольшая численность клещей наблюдалась в лиственных лесах с преобладанием дубово–грабовых, ольховых и березовых пород деревьев на территориях Сморгонского (16 экз. на флаго/км), Слонимского и Гродненского районов (15 экз. на флаго/км). В Гродненской области отряд Parasitiformes представлен двумя видами: Ixodes ricinus и Dermacentor reticulatus. Среднегодовые сезонные показатели численности клещей за последние три года на флаго/км были в пределах от 2,5 до 3,4, с одной головы КРС – от 2,1 до 3,6 экземпляров.

Полученные результаты свидетельствуют о прослеживающейся тенденции увеличения популяции иксодовых клещей на территории Гродненской области.

Результаты исследований клещей из природных биотопов на зараженность боррелиями методом РНИФ в 2002–2006 гг. установили общую зараженность клещей боррелиями – 8,6%, в т.ч. I.ricinus –9,96%, D.reticulatus – 6,1%. Наибольшая доля зараженных клещей I.ricinus выявлена в Гродненском – 28,6%, Берестовицком – 15,6% районах.

Выявленные особенности развития эпидемической ситуации по КБ требуют проведения постоянного мониторинга численности клещей и их прокормителей, изучения бактериофорности переносчиков, активизации усилий медицинских и немедицинских служб по профилактике этой инфекции, информированности населения о методах защиты. Таким образом, на территории Гродненской области существует активные природные очаги КБ.

Согласно современным публикациям, на фоне КБ могут возникать очаговая склеродермия и ее разновидности – атрофодермия Пазини–Пьерини, склероатрофический лихен, синдром Перри–Ромберга (прогрессирующая гемиатрофия лица), кольцевидная гранулема, панникулит, синдром Рейно, тромбоцитопеническая пурпура и другие поражения кожи. Однако их патогенетическая связь с КБ лишь предполагается. Особняком в ряду поражений кожи при БЛ стоят мигрирующая эритема и хронический атрофический акродерматит – патогномоничные ее проявления, а также лимфоцитома, которая может быть ее проявлением.

Мигрирующая эритема (син.: мигрирующая хроническая эритема Афцелиуса–Липщютца, эритема мигрирующая хроническая, мигрирующая кольцевидная эритема, блуждающая эритема) представляет собой основное и патогномоничное проявление первой стадии КБ. Ей предшествует инкубационный период – от момента укуса клеща до ее появления. Время укуса клеща определяется путем опроса больного. Такой метод, естественно, нельзя признать достаточно достоверным. К тому же укусы клеща нередко не сопровождаются какими–либо субъективными ощущениями и, следовательно, они могут быть незамеченными больными. Поэтому определить продолжительность инкубационного периода КБ сложно. Считается, что в среднем он колеблется от 7 до 14 дней с отклонениями в сторону как уменьшения, так и увеличения. В литературе имеются сообщения, согласно которым у одних больных интервал между укусом клеща и появлением мигрирующей эритемы достигал 120 дней, а у других мигрирующая эритема окружала прикрепленный клещ.