Владимир Цыркунов - Биопсия печени

Первая прижизненная биопсия печени (БП) была выполнена Р. Эрлихом в 1883 г. в Германии. Позже, в 1953 г., Менгини описал технику чрескожной биопсии печени (ЧКБП), после чего процедура получила широкое повсеместное распространение. В настоящее время биопсия печени остается по–прежнему необходимой процедурой для диагностики многих болезней печени, несмотря на широкое развитие методов неинвазивной визуализации, ретроградной холангиографии, лабораторных биохимических исследований. Гистологическое исследование печени является наиболее специфичным в оценке тяжести поражения печени, позволяет объективно оценить эффективность проводимой терапии.

В настоящее время существует несколько методов проведения БП: чрескожная, трансвенозная (ТВБП), лапароскопическая (ЛБП). У больных ХГС обычно проводится ЧКБП, трансъюгулярный путь используется у пациентов с нарушениями свертывания крови, а также у больных, находящихся на гемодиализе. ЛБП используется при наличии очаговых образований печени для исключения НСС, при наличии выраженного асцита и других осложнений заболевания.

Размер биоптата печени варьирует в зависимости от техники БП от 1 до 3 см, толщина биоптата зависит от диаметра иглы и составляет от 1,2 до 2 мм, что приблизительно соответствует 1/50000 массы печени. Обычно для оценки диффузных поражений печени достаточно биоптата размером 1,5 см. Очень важным аспектом морфологической диагностики является количество портальных трактов в биоптате печени, так как при хронических болезнях печени степень поражения портальных трактов значительно варьирует у одного индивидуума. Общепринято, что должно быть не менее 8–10 трактов в одном биоптате, хотя некоторые морфологи считают, что минимально допустимое количество портальных трактов 14, что возможно при длине биоптата печени не менее 2 см. При описании биоптата рекомендуется указывать количество портальных трактов в данном образце. Используемые в настоящее время иглы позволяют получить адекватный размер биоптата.

Диагностическая БП у пациентов при наличии ХВГ должна проводиться в специализированных гепатологических центрах (где выполняется как минимум 100 биопсий в год). Более чем 30летний личный опыт проведения слепых биопсий печени позволяет авторам заключить о непревзойденной значимости морфологического исследования биоптата печени перед всеми известными методами диагностики и мониторинга патологического процесса в печени при хронических диффузных поражениях вирусной и другой этиологии.

Показания для выполнения БП при ХГС являются постоянным объектом дискуссии клиницистов, так как периодически пересматриваются и изменяются. Анализ современной литературы по ведению больных ХГС, а также данные собственных наблюдений позволяют выделить следующие основные показания для БП у больных ХГС:

■ Решение вопроса о проведении антивирусной терапии больным ХГС с повышенным уровнем печеночных аминотрансфераз. Цель БП: оценка степени активности и стадии хронизации патологического процесса в печени. В то же время, в последних исследованиях подчеркивается, что инфицирование 2 или 3 генотипом вируса ГС является предиктором позитивного ответа на ИФТ у большинства больных (80%), что позволяет отказаться от обязательной БП для решения вопроса о проведении ИФТ у данных больных. Инфицирование 1 генотипом вируса ГС свидетельствует о более низкой вероятности ответа на ИФТ, поэтому результаты БП очень важны для решения об отборе на терапию.

■ Решение вопроса о проведении антивирусной терапии больным ХГС с нормальным уровнем печеночных аминотрансфераз. Цель БП: оценка степени активности и стадии хронизации патологического процесса в печени, так как в клинических исследованиях было показано, что у 11% из 54 больных с гистологически подтвержденным активным гепатитом и ЦП отмечались нормальные показатели биохимических тестов. В другом исследовании более чем 50% больных с хроническим активным, персистирующим гепатитом или ЦП имели нормальные показатели аминотрансфераз. Поэтому в настоящее время при нормальных показателях печеночных тестов БП рекомендуется выполнять пациентам, позитивным на РНК HCV, в том случае, если решается вопрос о проведении антивирусной терапии.

■ Диагностика ЦП. В ряде клинических исследований было показано, что клинические предикторы формирования ЦП оказались неинформативными приблизительно у 1/3 больных ХГС. Поэтому при отсутствии менее инвазивных тестов для оценки прогрессии фиброза БП остается «золотым стандартом» в оценке тяжести поражения печени.

■ Оценка прогрессии фиброза печени у больного ХГС без ЦП. БП, выполненные с интервалом в 2–3 года, позволяют более определенно высказаться о риске прогрессии фиброза печени и о необходимости подключения специфической терапии, если отмечается увеличение выраженности фиброза за указанный промежуток времени.

■ Исключение и дифференциальная диагностика сопутствующей патологии печени (аутоиммунные поражения, гемохроматоз, алкогольная болезнь печени, системные заболевания, протекающие с поражениями печени, такие как саркоидоз, лимфома, ВИЧ–инфекция, амилоидоз, туберкулез и др.).

■ Оценка эффективности ИФТ после завершения курса лечения. Хотя повторные БП информативны для оценки прогрессии болезни как у ответивших на терапию, так и у не ответивших больных, данную процедуру рекомендуется проводить только в рамках клинических исследований, тем более что точное время выполнения повторных БП четко не определено.

■ Оценка состояния печени после трансплантации и оценка состояния печени донора до трансплантации.

■ Диагностика очаговых образований печени.

В августе 2006 г. были опубликованы дополнения Национального Института охраны здоровья (NICE, Англия) к рекомендациям по менеджменту ХГС. Основным внесенным изменением явилось то, что антивирусная терапия больным ХГС может назначаться без предварительной БП. Это приведет к значительному увеличению числа больных, кому будет проводиться терапия. Такие кардинальные изменения связаны с увеличением более чем в 2 раза, с 1995 по 2005 случаев ЦП и НСС, как осложнений хронической HCV–инфекции. Летальность, связанная с ХГС, увеличилась более чем в 3 раза с 1997/8 по 2004/5 г. В то же время из 47000 выявленных в 2005 г. больных только 7000 были успешно пролечены. Сроки назначения терапии варьируют от 1 недели до года после обращения пациента за лечением. Отказ от обязательной БП перед началом терапии, по мнению врачей Великобритании, позволит ускорить сроки назначения терапии и охватить лечением больше нуждающихся в нем пациентов.