Владимир Цыркунов - Биопсия печени

В представленном биоптате дольковая структура печени сохранена, однако отмечается расширение ПТ с формирующимися короткими септами, без образования мостовидных структур между сосудами печени. ПТ инфильтрированы лимфоцитами, имеются сформированные лимфоидные фолликулы с герминтативными центрами. Имеются слабо выраженные поражения желчных протоков, представленные отеком эпителия и наличием лимфоцитов среди эпителия. Внутри печеночных долек отмечены несколько фокусов отсутствия гепатоцитов с инфильтрацией данных участков лимфоидными клетками и макрофагами. Определяется несколько ацидофильных телец. Сливные и портоцентральные мостовидные некрозы отсутствуют. Жировая дистрофия умеренно выражена. Отсутствуют признаки гемосидероза. Альфа–1 антитрипсин глобулы отсутствуют.

Заключение. Умеренно выраженный хронический гепатит с дольковым компонентом, без мостовидных некрозов, подобен, но не строго характерен для гепатита С.

Количественные оценки по K. Ishak: ИГА= (А)1+(В)0+(С)2+(Д)3. Общий индекс = 6. Фиброз: 2.

Оценивая эту шкалу, многие исследователи подчеркивают детальность и подробность изложения патогистологических изменений в печени. Очень важно, что уделяется внимание такому признаку, как сливной некроз гепатоцитов, что является достоверным критерием тяжести поражения печени. Кроме того, при оценке фиброза печени выделяется стадия трансформации в цирроз печени или развивающийся цирроз (фиброз 5), что подчеркивает переходную стадию, которая в основном отсутствует в других системах.

К недостаткам этой шкалы можно отнести перегруженность деталями, которые не всегда нужны в практической работе, что затрудняет использование результатов исследования для клиницистов. Такая подробная оценка может быть полезна при статистической обработке обширного материала для научных целей, но малоинформативна и трудоемка для оценки биоптата печени конкретного пациента.

Данная шкала явилась результатом работы группы патоморфологов, которые независимо друг от друга оценивали одни и те же образцы печени. В результате были отобраны наиболее достоверные и простые признаки для оценки степени воспалительной активности и фиброза печени.

На рис. 4 представлен алгоритм для оценки активности воспаления в печени по METAVIR, где

■ PMN (piece meal necrosis) – ступенчатые некрозы,

• PMN=0 – отсутствуют,

• PMN=1 – минимальные,

• PMN=2 – умеренно выраженные,

• PMN=3 – выраженные.

■ LN (lobular necrosis) – внутридольковые некрозы,

• LN=0 – отсутствуют или слабо выраженные,

• LN=1 – умеренно выраженные,

• LN=2 – выраженные.

■ А – степень активности воспаления в печени.

• А=0 – минимальная активность,

• А=1 – умеренная активность,

• А=2 – выраженная активность воспаления в печени.

Рисунок 4 – Алгоритм для оценки воспалительной активности по шкале METAVIR.

Стадия фиброза печени по шкале МЕТАВИР оценивается по 4 категориям (таблица 9).

Таблица 9 – Классификация стадий фиброза печени по МЕTAVIR.

Как видно из таблицы 9, шкала METAVIR выделяет 4 стадии фиброза печени. Шкала является достаточно простой и информативной для практического использования, но в то же время не лишена недостатков. Так, оценка воспаления не лишена субъективного фактора, так как такие понятия, как минимальная, умеренная и выраженная степень не имеют четкой описательной характеристики. Кроме того, при оценке стадии фиброза отсутствует стадия трансформации в цирроз печени или развивающийся цирроз, что в ряде случаев заставляет морфологов пользоваться категорией фиброз 3–4, что снижает точность описания биопсии печени.

Разработчики ставили цель упростить шкалу. Оригинальность подхода заключается в том, что шкала представлена в виде 4 диаграмм, оценивающих некротические и воспалительные изменения в биоптате печени, и 4 диаграмм, оценивающих стадию фиброза .

Рисунок 5 – Схемы некротических и воспалительных изменений в печени (по Batts KP, Ludwig J.)

На рисунке представлена последовательная схема некротических и воспалительных изменений в печени при хроническом гепатите (по Batts–Ludwig). Воспалительная инфильтрация портальных трактов является обязательным компонентом поражения печени при гепатите и оценивается во всех системах. В оценочной шкале Баттс–Людвига выраженность гистологической активности гепатита градируется от 1 до 3 (a, b, c). На рисунке d представлена схема сливных некрозов в виде мостовидных некрозов, которые свидетельствуют о выраженной степени активности гепатита и соответствуют 4 стадии активности по системе Баттс–Людвига (Batts KP, Ludwig J. Chronic hepatitis. An update on terminology and reporting. Am J Surg Pathol 1995;19:1409–1417.15).

Рисунок 6 – Схемы формирования фиброза печени (по Batts KP, Ludwig J.)

На рис. 6 представлены диаграммы, отражающие последовательность развития фиброза в печени при гепатите. Представлены 4 стадии болезни печени: а – фиброз портальных трактов, b – септы, распространяющиеся от портальных трактов и местами соединяющие их; c – трансформация в цирроз печени, когда в некоторых участках исследуемого образца отмечаются формирующиеся узлы регенерации; d – окончательно сформированный цирроз печени.