Владимир Цыркунов - Биопсия печени

В.В. Серов и др. в 1996 г. предложили оригинальную систему для оценки степени активности и стадии хронизации ХГВ и ХГС (табл. 10, 12). Эта система оценки широко используется в нашей стране, позволяет оценить степень активности и стадию хронизации гепатита. Активность процесса оценивают по степени выраженности альтеративных и воспалительных изменений в биоптате печени, а стадию – по степени выраженности фиброза.

Таблица 10 – Гистологический индекс степени активности хронического вирусного гепатита В и/или С

■ Слабая степень активности:

• хронического вирусного гепатита В – 1–14 баллов.

• гепатита С –1–18 баллов.

■ Умеренная степень активности:

• хронического вирусного гепатита В – 15–27 баллов.

• гепатита С – 19–40 баллов.

■ Выраженная степень активности:

• хронического вирусного гепатита В – 28–42 балла.

• гепатита С – 41–66 баллов.

На рис.7 и 8 представлены некоторые виды альтеративных изменений гепатоцитов, которые могут быть выявлены в биоптате.

Рисунок 7 – Гидропическая и баллонная (на стрелке) дистрофия, некробиоз и колликвационный некроз гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, Х400

Рисунок 8 – Гиалиново–капельная дистрофия гепатоцитов. Тельца Каунсильмена (на стрелке), коагуляционный некроз гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, Х400.

Проведенные в настоящее время исследования показали, что при использовании любой полуколичественной шкалы для оценки ИГА большую роль играет субъективный фактор, так как часто обнаруживаются значительные расхождения при оценке одного и того же образца различными исследователями. Оценка стадии фиброза с использованием полуколичественных шкал, наоборот, характеризуется высокой частотой совпадения результатов у разных исследователей.

Необходимо подчеркнуть, что точность оценки биопсии печени прямо зависит от размера образца. В том случае, если образец маленький или фрагментированный, или содержит недостаточное количество портальных трактов, могут быть ошибки при оценке результатов биопсии.

Ошибки по биоптатам печени могут быть обусловлены как объективными, так и субъективными факторами.

К объективным факторам следует отнести:

■ информативным считается биоптат, который содержит не менее 3–4 портальных трактов; в малом по объему биоптате нередко трудно распознать узлы–регенераты при макронодулярном циррозе и даже аденоматозные узлы.

■ незначительный объем биоптата по сравнению с объемом печени; патологические процессы в печени в большинстве случаев носят мозаичный характер и могут не оказаться в биоптате.

■ биоптат может оказаться фрагментированным, особенно при циррозе печени, и поэтому не всегда видны септы и портальные тракты, а на их месте в срезах располагаются своеобразные «выемки» (рис. 9).

■ при наличии гнойного экссудата на капсуле печени он может оказаться в игле и, следовательно, в биоптате, что будет имитировать гнойный гепатит.

■ у перенесших воспалительный процесс в брюшной полости капсула печени бывает утолщенной, от нее в глубь органа могут отходить тонкие фиброзные тяжи, рассекающие паренхиму на дольки (рис. 10); в этих случаях портальные тракты, расположенные вблизи капсулы печени, бывают сближенными и слегка склерозированными. В связи с этим при выполнении интраоперационной биопсии желательно иссекать ткань печени на глубину около 1 см.

К субъективным факторам, способствующим диагностическим ошибкам при диагностике по биоптатам печени, относятся:

■ Отсутствие преемственности в работе клинициста (особенно хирурга) и морфолога. При плановых биопсиях необходимо согласовать с морфологом способ фиксации биоптата, поскольку некоторые способы окраски срезов требуют определенной фиксации. По мнению Leuchner U. (1982), знание морфологом клинических данных повышает точность диагностики на 13%.

■ Неправильная фиксация биоптата. Если решено осуществить формалиновую фиксацию, то следует использовать 10% формалин, забуференный по методу Лилли. Если предполагается последующее выявление гликогена, можно использовать жидкость Карнуа и т.п.

■ Хирург должен стремиться оценить распространенность патологического процесса в печени и взять на биопсию кусочки из края и центра очага поражения.

■ Тактическая ошибка морфолога. Он должен четко знать основную задачу предстоящего морфологического исследования, т. к. от этого может зависеть особенность проводки и окраски гистологических срезов.

■ Резать блок необходимо серийно на 4–5 предметных стеклах. Во всех случаях срезы окрашиваются гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином. Остальные срезы хранятся неокрашенными и могут быть использованы при необходимости для других дополнительных методик.

■ Необходимо тщательно изучать все гистологические срезы, несмотря на кажущуюся очевидность процесса в одном из срезов.

■ Нарушение этапности изучения биоптата.

При этом можно выделить 5 последовательных этапов: