Владимир Цыркунов - Биопсия печени

Нами была поставлена цель определить информативность морфологических исследований печени и показания для БП по данным современных публикаций и опыта собственных морфологических исследований биоптата печени при хронической HCV–инфекции.

Проведен анализ результатов БП 128 больных хронической HCV–инфекцией. Под наблюдением находились 105 мужчин и 13 женщин, средний возраст 28,6±10,58 лет. Диагноз HCV–инфекции у всех больных был верифицирован обнаружением РНК HCV в сыворотке крови. Всем больным была выполнена слепая чрескожная БП. Использованы стандартные одноразовые наборы для БП с диаметром иглы 0,6–0,8 мм («Hepafix», Braun, Германия). Повторные БП были проведены 50 больным. Осложнений при проведении БП не отмечено. Приготовление препаратов, просмотр и выдача заключения проведены одним специалистом. Препараты печени окрашивались гематоксилином, эозином и по Ван–Гизон. Оценка гистологических изменений проводилась с использованием полуколичественной шкалы Кнодель (1981).

БП является наиболее точным методом в оценке активности воспаления и стадии фиброза при хронической НСV–инфекции. При анализе результатов БП больных НСV–инфекцией у 84,7% из них выявлен гепатит минимальной степени активности. Наиболее распространенным морфологическим признаком процесса была воспалительная инфильтрация портальных трактов (ВИПТ), представленная лимфоцитами и гистиоцитами (рис.22–23). ВИПТ отмечена в 100%, причем выраженная степень инфильтрации (3 и 4 балла по Кнодель) отмечена у 65 (51%) больных. Внутридольковые (лобулярные) некрозы (ЛН) выявлены у 56 (43,7%) больных, у 24 (18,8%) из них присутствовали ЛН выраженной степени (3 и 4 балла по Кнодель). Ступенчатые (перипортальные) некрозы (СН) отмечены у 55 (43%) больных, в том числе у 20 (15,6%) – резко выраженные.

Рисунок 22 – HCV умеренной степени активности: лимфоидная инфильтрация портального тракта с образованием фолликула; инфильтрат проникает в дольку; ступенчатые некрозы гепатоцитов; цепочки лимфоцитов в синусоидах. Окраска гематоксилином и эозином, Х100

Рисунок 23 – HCV умеренной степени активности: лимфоидная инфильтрация портального тракта с образованием фолликула; инфильтрат проникает в дольку; ступенчатые и внутридольковые некрозы гепатоцитов; деструкция и пролиферация желчных протоков; порто–портальная септа. Окраска гематоксилином и эозином, Х100.

При оценке стадии хронизации установлено отсутствие фиброза или фиброз 1 степени (ограничен портальными трактами) у 104 (87,3%) больных. Выраженная степень фиброза (3 балла) отмечена у 14 (12,3%) больных. Таким образом, среди обследованных преобладал ХГС минимальной активности с отсутствием или слабо выраженным фиброзом печени, что можно объяснить молодым возрастом больных и, соответственно, небольшим стажем болезни.

Относительно недавно при отборе больных хронической HCV–инфекцией на ИФТ определяющее значение придавалось результатам морфологического исследования печени. По результатам первой БП у больных определяется степень характера и степень гистологических изменений (минимальная, умеренная, выраженная). Всем больным с умеренной и выраженной активностью гепатита предлагалась ИФТ. Больным с т.н. доброкачественной формой болезни ИФТ рекомендовалось отложить до появления более приемлемого лечения или признаков прогрессии заболевания. Такой подход, по мнению авторов, обеспечивал максимальный успех лечения.

С широким повсеместным внедрением серологических и молекулярных методов диагностики ХГС несколько уменьшилось значение БП для отбора больных на ИФТ. Так, больные со 2 и 3 генотипами вируса, как правило, хорошо отвечают на ИФТ, а при использовании пегилированных интерферонов частота ответа при 2 и 3 генотипах HCV может достигать 80% и выше, что позволяет отказаться от проведения предварительных БП у данных пациентов. Однако БП может быть рекомендована больным со 2 и 3 генотипами вируса для своевременной диагностики цирроза печени, наличие которого может способствовать усилению токсичности противовирусных препаратов.

Больные, инфицированные 1 генотипом HCV, хуже отвечают как на стандартные интерфероны, так и на пегилированные, в связи с этим в настоящее время сохраняют актуальность рекомендации по выполнению БП у больных для отбора на ИФТ тех пациентов, которые имеют умеренные и выраженные гистологические изменения в печени. Больным с минимальными воспалительными изменениями в печени, с отсутствием или минимальным фиброзом печени можно рекомендовать отложить проведение ИФТ до появления признаков прогрессирования заболевания. Таким больным рекомендуются повторные БП через 3–5 лет (по индивидуальным показаниям) в динамике наблюдения.

Не вызывает сомнения, что повторные БП после завершения курса ИФТ являются информативными в оценке МО как у ответивших больных, так и у больных, не ответивших на ИФТ.

На основании анализа БП 50 больных ХГС до и после ИФТ и при сопоставлении этих результатов с вирусологическим и биохимическим ответами (ВО и БО) на ИФТ показано, что ВО отмечен у 28% больных, получавших ИФТ, БО – у 62%, а МО – у 72% больных. Таким образом, значительное улучшение гистологии печени на фоне ИФТ отмечено у 100% больных с ВО, у 41,2% больных только с БО и у 31,6% больных без БО и ВО на ИФТ. Основной вывод данного исследования заключается в том, что МО, ВО и БО не совпадают между собой.

Таким образом, проведение повторных БП после ИФТ целесообразно для неответивших больных с целью выявления кандидатов для повторных курсов ИФТ, так как ключевым критерием оценки эффективности терапии ХГС является не столько общеклиническая характеристика (БО и/или ВО), а именно МО, так как только морфологическая картина может точно характеризовать завершенность или сохранение патологического процесса в печени. Традиционно, при отсутствии повторных БП, больные без ВО и БО попадают в группу не ответивших больных, в то время как больные с наличием МО должны рассматриваться как ответившие на ИФТ, а значит как перспективные больные для проведения повторных курсов ИФТ. Оставление этих больных без продления терапии способствует быстрой редукции позитивных морфологических изменений в печени, прогрессии фиброза печени. Таким образом, повторные БП целесообразно рекомендовать тем больным, которые не достигли ВО в результате первого курса ИФТ.