Владимир Ивашкин - Лечение осложнений цирроза печени

*– торговое название лекарственного препарата

℘– лекарственное средство в России не зарегистрировано

®– аннулированный в России лекарственный препарат

АЖ – асцитическая жидкость

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВРВ – варикозно расширенные вены

ГРС – гепаторенальный синдром

ПЭ – печеночная энцефалопатия

СААГ – сывороточно–асцитический градиент

СБП – спонтанный бактериальный перитонит

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия

TIPS – трансъюгулярное портосистемное шунтирование

Цель. На основании современных исследований сформулировать рекомендации для врачей по диагностике и принципам лечения основных осложнений цирроза печени: печеночной энцефалопатии (ПЭ), асцита, гепаторенального синдрома (ГРС), спонтанного бактериального перитонита (СБП), варикозных кровотечений, гипонатриемии разведения.

Основные положения. В настоящее время выделяют следующие формы ПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию:

■ А – печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности.

■ В – портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени.

■ С – печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени.

Выделяют следующие стадии ПЭ:

■ минимальная (латентная),

■ I (легкая),

■ II (средняя),

■ III (тяжелая),

■ IV (кома).

Лечение ПЭ включает выявление и устранение разрешающих факторов, назначение очистительных клизм и антибиотиков (преимущественно не всасывающихся в просвете кишечника), препаратов лактулозы, орнитина.

Асцит встречается более чем у 50% больных с 10–летней историей заболевания печени. В практической работе очень удобна классификация Международного общества по изучению асцита (International Ascetic Club), которая включает 3 степени в зависимости от его выраженности. Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению асцита, то его называют резистентным. Больным с напряженным асцитом выполняют лечебный объемный парацентез с обязательным исследованием асцитической жидкости (АЖ). В зависимости от стадии асцита рекомендуют диету в сочетании с мочегонными препаратами или без них.

Основным инфекционным осложнением цирроза печени выступает СБП, для которого характерны положительный результат посева АЖ, содержание в ней нейтрофилов >250 в 1 мм 3и отсутствие интраабдоминального источника инфекции. В лечении используют антибиотики широкого спектра действия, преимущественно цефалоспорины III поколения.

Гепаторенальный синдром – функциональная почечная недостаточность, протекающая без органических изменений почек; выделяют ГРС 1 и 2 типа. Из фармакологических средств препаратами выбора считают системные вазоконстрикторы и плазмозаменители (альбумин с соответствующим расчетом дозы).

Варикозное расширение вен (ВРВ) пищевода и желудка с кровотечением из них – основное клиническое проявление портальной гипертензии. Лечение острых варикозных кровотечений включает комбинацию вазоактивных препаратов и эндоскопические процедуры (лигирование или склеротерапию).

Гипонатриемия разведения (уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л) встречается, в среднем, у 1/3 госпитализированных больных с циррозом печени и асцитом, клинически может проявляться тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Первый шаг в лечении дилюционной гипонатриемии – ограничение ведения жидкости и отмена диуретиков.

Заключение. Правильно подобранная тактика лечения осложнений цирроза печени – очень трудная задача, выполнение которой необходимо, в частности, для того, чтобы позволить пациентам благополучно дождаться трансплантации органа.

Ключевые слова: цирроз печени, печеночная энцефалопатия, асцит, гепаторенальный синдром, спонтанный бактериальный перитонит, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, гипонатриемия разведения, диагностика, лечение.

Цирроз печени, по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), – диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с образованием узлов. Цирроз печени – финальная стадия ряда хронических заболеваний печени.

Прогноз жизни пациентов с циррозом во многом зависит от развития его осложнений, к наиболее важным из которых относят [4, 5]:

■ ПЭ.

■ кровотечения из ВРВ пищевода и желудка.

■ асцит (с инфицированием АЖ или без него).

■ ГРС.

■ гипонатриемия разведения.

Чаще всего для оценки тяжести состояния больных с циррозом печени применяют классификацию по Child–Turcotte–Pugh (табл. 1).

Таблица 1. Классификация степени тяжести цирроза по Child–Turcotte–Pugh

Сумма баллов:

■ 5–6 соответствует классу цирроза печени А.

■ 7–9 баллов – B.

■ 10–15 баллов – C.

При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме 12 и более – 2 мес [1].

Другая оценочная шкала – MELD (от англ. Model for End–stage Liver Disease – модель для терминальных стадий заболеваний печени) была разработана в 2002 г. в США для определения очередности трансплантации печени в листе ожидания. Индекс MELD рассчитывают по следующей формуле:

MELD = 9,57·ln (уровень креатинина) + 3,78·ln (уровень общего билирубина) + 11,2·(МНО) + 6,43.

Применяют следующие правила расчета: минимальное значение для любой из трех переменных – 1 мг/дл, максимально возможный уровень креатинина – 4 мг/ дл, максимальное значение для индекса MELD – 40.

Печеночная энцефалопатия – комплекс потенциально обратимых нервно–психических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.

В настоящее время выделяют следующие формы ПЭ в зависимости от причин, которые привели к ее развитию:

■ А – печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности.

■ В – портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени.