Владимир Ивашкин - Лечение осложнений цирроза печени

СААГ = альбумин сыворотки крови – альбумин АЖ

Значение СААГ >1,1 г/дл в 80% случаев свидетельствуют в пользу портальной гипертензии как причины развития асцита (табл. 9).

Таблица 9. Дифференциальная диагностика причин развития асцита в зависимости от уровня СААГ (по A. Rimola)

В соответствии с рекомендациями Международного общества по изучению асцита, пациентам с асцитом 1 степени назначают только диету с ограничением соли до 1,5 г в сутки (см. приложение 2).

При асците 2 степени в дополнение к диете назначают спиронолактон в начальной дозе 50–200 мг в сутки или амилорид ®по 5–10 мг в сутки. Больным с периферическими отеками дополнительно назначают фуросемид по 20–40 мг в сутки. Цель диетических и терапевтических мероприятий – снижение массы тела на 0,5 кг в день до полного исчезновения асцита или отеков (рис. 5).

Пациентам с асцитом 3 степени выполняют тотальный парацентез с назначением раствора альбумина человека из расчета 8 г на каждый удаленный литр АЖ для профилактики циркуляторных расстройств. Эта процедура безопасна, эффективна и имеет меньше побочных эффектов, чем диуретическая терапия. При эвакуации жидкости объемом >5 л предпочтительнее назначение раствора альбумина, а не плазмозамещающих растворов (декстран с различной молекулярной массой). В дальнейшем, ввиду задержки натрия у таких пациентов, им назначают достаточно высокие дозы мочегонных препаратов в сочетании с бессолевой диетой (рис. 4).

Необходимо помнить, что при приеме диуретиков часто развиваются портосистемная энцефалопатия в отсутствие других провоцирующих факторов, а также почечная недостаточность и электролитные нарушения (гипонатриемия, гипо– и гиперкалиемия). У мужчин применение высоких доз спиронолактона приводит к развитию гинекомастии и эректильной дисфункции.

Диуретическую терапию считают адекватной при снижении массы тела на 1,0 кг в день у пациентов с асцитом и периферическими отеками и на 0,5 кг в день при наличии лишь одного асцита.

Рис. 5. Принципы лечения больных с асцитом 2 и 3 степени (по А. Cardenas)

Радикальный метод лечения цирроза печени, осложненного резистентным (рефрактерным) асцитом, – трансплантация печени, что часто сопряжено с длительным наблюдением пациента в листе ожидания пересадки печени. Поэтому в течение периода, предшествующего операции, пациентов подвергают трансъюгулярному портосистемному шунтированию (TIPS) или им по необходимости 1 раз в 2–4 нед выполняют парацентез, который проводят в сочетании с внутривенной трансфузией раствора альбумина (рис. 6). Не следует забывать, что нередко асцит ошибочно расценивают как резистентный. Причинами неэффективности диуретической терапии может быть несоблюдение низкосолевой диеты, прием нестероидных противовоспалительных средств, приводящих к задержке жидкости, назначение низких доз диуретиков.

Рис. 6. Тактика ведения пациентов с рефрактерным асцитом (по А. Cardenas)

Цирроз печени часто служит причиной вторичного иммунодефицита. Спонтанный бактериальный перитонит – возможно, самое характерное инфекционное осложнение цирроза печени: по данным литературы, его выявляют у 7–31% больных с асцитом.

Клиническая картина СБП включает разлитую боль в животе различной интенсивности без четкой локализации; лихорадку и нарастание ПЭ без видимых провоцирующих факторов. У 8–10% пациентов определяется положительный симптом раздражения брюшины. Ригидность брюшных мышц редко встречается при напряженном асците. Лихорадка наблюдается у 50% больных с СБП и может быть связана с септическим шоком, нередко отмечают повышение температуры тела только до субфебрильных цифр. У 10–15% пациентов возникают рвота, диарея, признаки пареза кишечника. У ряда больных заболевание манифестирует признаками септического шока с выраженной артериальной гипотензией, тахикардией, олигурией.

Вместе с тем, у 10–33% больных первоначальные симптомы отсутствуют, и заболевание выявляют случайно при исследовании АЖ. Это может быть связано с тем, что обычно у таких больных преобладает клиническая картина ПЭ, что затушевывает другую симптоматику.

Большинство эпизодов инфицирования АЖ вызвано кишечными бактериями. В 70% случаев возбудителями бактериального асцита служат грамотрицательные бактерии: Escherichia coli и Klebsiella spp.; 10–20% составляют грамположительные кокки (Streptococcus pneumoniae ), часто встречается Candida albicans . Анаэробную флору выделяют в 3–4% случаев.

Основные факторы, предрасполагающие к развитию инфицирования асцитической жидкости (по V. Arroyo)

■ Тяжелое заболевание печени: уровень сывороточного билирубина >3,2 мг/дл, тромбоциты крови ниже 98 тыс./мкл.

■ Желудочно–кишечное кровотечение.

■ Содержание белка в АЖ <1 г/дл и/или С 3компонента комплемента <13 мг/дл.

■ Инфекция мочевыводящих путей.

■ Избыточный бактериальный рост.

■ Врачебные манипуляции: мочевой, внутривенный катетер и/или пребывание пациента в отделении интенсивной терапии.

■ Эпизоды СБП в анамнезе.

Ввиду того, что клинические проявления инфицирования АЖ нередко неспецифичны, диагноз этого осложнения основывают на исследовании АЖ. Критерии диагноза представлены в таблице 10 [12].

Таблица 10. Классификация инфицированных асцитов (по P. Gines)

Показаниями к экстренному проведению диагностического парацентеза при циррозе печени служат симптомы инфицирования АЖ (боль в животе, лихорадка, лейкоцитоз, появление или нарастание глубины энцефалопатии или выраженности почечной недостаточности); желудочно–кишечное кровотечение или артериальная гипотензия.