Владимир Ивашкин - Лечение осложнений цирроза печени

■ С – печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени.

При хронических заболеваниях печени ПЭ проявляется в следующих формах:

■ минимальная (ранее носившая название латентной ПЭ).

■ рецидивирующая.

■ хроническая.

Минимальная портосистемная энцефалопатия занимает особое место в практической деятельности врача, поскольку она трудна для диагностики, характеризуется отсутствием субъективной и объективной клинической симптоматики, а также отсутствием изменений при регистрации спонтанной электроэнцефалограммы.

Тем не менее, своевременное распознавание этой формы важно по двум причинам:

■ частота минимальной ПЭ достигает 32–85% вне зависимости от этиологии заболевания печени.

■ минимальная ПЭ опасна неадекватной реакцией пациента в экстремальных условиях, например, при вождении автомобиля, что сопряжено с повышенным риском создания аварийных ситуаций.

Хроническая персистирующая ПЭ наблюдается редко, преимущественно у больных с выраженными портосистемными коллатералями, в том числе созданными в результате хирургического вмешательства. У пациентов с такой формой ПЭ помимо типичной психоневрологической симптоматики, наблюдают постепенно проявляющиеся симптомы миелопатии: атаксия, хореоатетоз, параплегия. Эти нарушения обычно необратимы и приводят к церебральной атрофии и деменции.

Хроническая рецидивирующая ПЭ чаще всего служит причиной госпитализаций больных с циррозом печени. В 90% случаев в реализации очередного эпизода ПЭ участвуют разрешающие (триггерные) факторы, которые перечислены в таблице 2.

Таблица 2. Триггерные факторы печеночной энцефалопатии

Определение стадии ПЭ очень важно для оценки прогноза пациента, поскольку этот критерий входит в систему определения тяжести цирроза – классификацию Child–Turcotte–Pugh. Основным критерием для определения стадии ПЭ служит состояние сознания пациента (табл. 3). После появления клинически выраженной ПЭ в течение 1 года выживает 42% больных, а в течение 3 лет – всего 23%.

Таблица 3. Стадии печеночной энцефалопатии

С целью оценки состояния сознания больного с ПЭ, в том числе в динамике на фоне лечения, может также применяться шкала Glasgow (табл. 4). Сумма баллов определяет сознание пациента от ясного (15 баллов) до атонической комы (3 балла).

Таблица 4. Шкала комы Glasgow

Диагноз ПЭ устанавливают на основании клинических симптомов и клинико–лабораторных признаков нарушения функции печени. Необходимо оценить сознание, поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка, психометрические тесты).

К клиническим проявлениям минимальной ПЭ относят:

■ нарушение зрительного восприятия.

■ снижение внимания и памяти.

■ замедление процесса мышления.

■ нарушение концентрации внимания.

■ снижение работоспособности.

■ снижение быстроты реакции.

■ раздражительность.

ПЭ также сопровождается изменениями электроэнцефалограммы, которые становятся явными на II стадии и проявляются уплощением кривой α–ритма с последующим появлением θ – и δ –активности. При ПЭ 0–1 стадии электроэнцефалограмму выполняют с использованием вызванных зрительных потенциалов. Среди дополнительных методов исследования следует отметить определение уровня аммиака в артериальной крови, который повышен в 90% случаев у пациентов с ПЭ. Наиболее чувствительным методом в диагностике минимальной ПЭ и оценке степени ее тяжести служит магнитно–резонансная спектроскопия.

С целью ранней диагностики ПЭ в клинической практике широко применяют психометрические тесты: связи чисел, число–буква, линии, почерка, арифметический, пересказа и др. Например, при выполнении теста связи чисел пациент соединяет линией цифры от 1 до 25, напечатанные вразброс на листе бумаги (рис. 1). Оценкой теста служит время, затраченное пациентом на его выполнение, включая время, необходимое для исправления ошибок (табл. 5). Чувствительность психометрических тестов в выявлении ПЭ составляет 70–80%.