Владимир Ивашкин - Лечение осложнений цирроза печени

К основным эффектам гель–формирующей фракции относят: обволакивающее, цитопротективное и противовоспалительное действие на эпителиальные клетки кишечника; адсорбцию токсинов и канцерогенов; связывание желчных кислот, приводящее к усилению желчеобразования и желчевыделения и, соответственно, снижению уровня холестерина и липидов; усиление бактерицидного действия желчи при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке; матрикс для ферментов поджелудочной железы, что приводит к улучшению пищеварения. Особенно применение псиллиума рекомендовано в тех случаях, когда употребление грубых пищевых волокон противопоказано из–за их раздражающего действия.

С целью уменьшения бактериальной транслокации Мукофальк (псиллиум) назначается в дозе 3,25 г псиллиума (1 пакетик Мукофалька) 3 раза в день. Важно обратить внимание на два способа приема препарата, позволяющих подобрать для каждого пациента наиболее оптимальный способ. Первый, один пакетик Мукофалька растворяется в стакане холодной воды (150 мл), размешивается и выпивается. При лечении запора при необходимости пациент может принять еще один стакан воды. Второй способ приема, Мукофальк растворяется в стакане (в данном случае можно теплой) воды и выстаивается до образования желе (одна доза Мукофалька полностью адсорбирует 150 мл воды); затем съедается в виде желеобразной массы. Кроме того, Мукофальк можно растворять не только в воде, но и в другой жидкости (кефире, молоке, питьевом йогурте, минеральной воде, соках и т.д.).

Важно подчеркнуть, что при применении Мукофалька не требуется превышать физиологическую норму приема жидкости в день (2,0–2,5 л всей жидкости в день).

Пища больного циррозом печени должна также содержать адекватное количество витаминов и микроэлементов; при нарушении всасывания витаминов показано их парентеральное введение.

В лечении ПЭ помимо необходимых традиционных мероприятий, включающих выявление и устранение разрешающих факторов, назначение очистительных клизм и антибиотиков, используют назначение препаратов, стимулирующих процессы обезвреживания «медиаторов энцефалопатии». Применение препаратов лактулозы, орнитина способствует связыванию аммиака.

Лактулоза (Дюфалак ®) представляет собой синтетический неадсорбируемый дисахарид, который расщепляется в толстой кишке под действием уреазонегативных сахаролитических бактерий (Bifidobacterium, Lactobacillus ) до короткоцепочечных жирных кислот (молочной, уксусной, масляной и пропионовой), что приводит к подкислению кишечного содержимого и подавлению роста уреазоположительной протеолитической микрофлоры ( Clostridium, Enterobacter, Bacteroides ) за счет чего снижается продукция аммиака.

При назначении препарата Дюфалак ®снижение pH в толстой кишке приводит к ускорению продвижения кишечного содержимого, что сокращает время на образование аммиака и ускоряет его выведение, а также способствует преобразованию NH 3в NH 4 +и препятствует прохождению NH 3из кишечника обратно в кровь. Кроме того, подавляется рост E.coli, что приводит к конкурентному увеличению уровней лактобактерий (рис. 2).

Положительный эффект лечения ПЭ лактулозой отмечается у 60–70% больных. Доза подбирается индивидуально и составляет от 30 до 120 мл в сутки. Оптимальными дозами считаются те, при назначении которых достигается мягкий стул 2–3 раза в сутки. Перорально Дюфалак назначается длительно, пациентам с минимальной печеночной энцефалопатией для профилактики перехода в клинически развернутую стадию и сохранения работоспособности, пациентам с I или II стадией энцефалопатии в комплексной терапии для устранения эндогенной интоксикации и устранения симптомов печеночной энцефалопатии. При развитии тяжелой энцефалопатии или печеночной комы (III или IV стадия) Дюфалак ®следует вводить через назогастральный зонд или клизму. При назначении клизмы Дюфалак ®задерживается в ободочной и толстой кишке, что позволяет увеличить дозу (клизмы: 300 мл препарата Дюфалак ®плюс 700 мл воды) и избежать риска аспирации у пациентов, который возрастает в подобных ситуациях. На протяжении почти четырех десятилетий лактулоза являлась предметом клинических испытаний, которые продемонстрировали высокую эффективность препарата в лечении ПЭ.

Рис. 2. Механизм действия препарата Дюфалак ®

Антибиотики назначают с целью подавления аммониепродуцирующей кишечной микрофлоры. В последние годы предпочтение отдают более безопасному рифаксимину (суточная доза 1200 мг, длительность курса 1–2 нед). Неомицин и паромомицин ®в настоящее время практически не применяют ввиду их ото– и нефротоксичности. К другим антибиотикам, используемым у больных ПЭ, относят ципрофлоксацин и метронидазол (табл. 8).

Таблица 8. Антибиотикотерапия печеночной энцефалопатии

Получивший широкое распространение орнитин (L–орнитин–L–аспартат) – гепамерц *– выпускают как в виде раствора для внутривенной инфузии, так и в форме гранулята для перорального приема. Стандартная схема применения предусматривает внутривенное капельное введение 20–30 г препарата в течение 7–14 дней с последующим переходом на пероральный прием по 9–18 г в сутки. Для достижения более быстрого и стойкого результата возможна комбинация внутривенного и перорального способа применения. Комбинированная терапия орнитином и лактулозой способствует элиминации аммиака как из кишечника, так и из крови, что обусловливает суммацию лечебных эффектов.

При побочном действии бензодиазепинов показано назначение антагониста бензодиазепиновых рецепторов – флумазенила, который применяют внутривенно болюсно в дозе 0,2–0,3 мг, затем капельно по 5 мг/ч, после улучшения состояния – прием внутрь по 50 мг в сутки, однако следует отметить кратковременный эффект этого препарата.

Для коррекции аминокислотного равновесия при ПЭ показано энтеральное или парентеральное назначение препаратов аминокислот с разветвленной боковой цепью для уменьшения белкового катаболизма в печени и мышцах и улучшения обменных процессов в головном мозге. Рекомендуемая доза – 0,3 г/кг в сутки.