Владимир Цыркунов - Биопсия печени

■ оценка общей морфологической картины (т.е., изучение особенностей строения печени в биоптате, наличие отклонений в ее строении).

■ при обнаружении отклонений ответить на вопрос: это факт или артефакт. В качестве примеров артефактов можно назвать: аутолиз печени вследствие неправильной фиксации; разрушение и деформация гепатоцитов, «телескопирование» сосудов и протоков при неосторожном взятии биоптата; следствие неудачной гистологической обработки срезов (перисинусоидальный отек, различные вакуоли, пустоты, необычный цвет гепатоцитов и другие).

■ если артефакты исключены, необходимо определить, какой это общепатологический процесс (или процессы).

■ оценка степени выраженности процесса, его активности, стадии хронизации, а также – этиологии.

■ формулирование заключения: желательно установить нозологический диагноз (в соответствии с МКБ–10).

При этом необходимо помнить, что строго специфических гистологических маркеров вирусных, алкогольных, лекарственных и другой этиологии гепатитов, гепатозов и циррозов печени нет. Имеется лишь характерная совокупность, по сути, неспецифических морфологических признаков, что и используется для определения возможной этиологии выявленного патологического процесса. Что же необходимо для верификации этиологии процесса? Как минимум, необходим клинико–анатомический подход при оценке выявленных структурных изменений и как максимум – внедрение в практику молекулярных маркеров заболеваний.

Рисунок 9 – Фрагментация биоптата печени. Окр.: гематоксилином и эозином. Х200

Рисунок 10 – Склероз капсулы печени; от капсулы отходят фиброзные тяжи, рассекающие паренхиму. Окр.: пикрофуксином. Х200.

Всегда следует помнить, что результаты морфологической оценки биоптата печени зависят от опыта и квалификации морфолога. Данный факт позволяет говорить оппонентам метода о невысокой достоверности получаемых результатов. Однако, анализ большого количества клинических исследований, когда применялся слепой метод определения распространенности фиброза разными морфологами, показал, что различия в оценке касаются преимущественно некротических и воспалительных изменений и индекса гистологической активности. В то же время степень фиброза менее подвержена расхождениям в трактовке.

В настоящее время разработаны методы оценки степени фиброза с использованием окрасок на разные типы волокон фиброзной ткани. Так, коллагеновые волокна окрашиваются пикрофуксином по Ван–Гизону, а также трехцветным методом Мэллори; эластические волокна – фуксилином или орсеином; ретикулярные волокна – путем импрегнации серебром по Футу. Последовательное развитие фиброза от ранней стадии (в пределах портального тракта), через нарушение гистоархитектоники печеночной дольки, до обнаружения всех признаков цирроза можно рассматривать как процесс, состоящий из нескольких стадий:

■ F 0– фиброз отсутствует.

■ F 1– фиброз в пределах портального тракта.

■ F 2– фиброзная септа.

■ F 3– фиброзная септа с деформацией печеночной дольки.

■ F 4– ложные дольки.

В клинической практике широко используются балльные системы оценки индекса гистологической активности и степени фиброза печени (таблица 11).

Таблица 11 – Сравнительная характеристика систем полуколичественной оценки фиброза печени.

Они позволяют различить несколько степеней фиброза: слабый (портальный и перипортальный), умеренный (порто–портальные септы), тяжелый (порто–портальные и портоцентральные септы) цирроз.

В таблице 12 приведены критерии оценки стадии вирусных гепатитов (степени хронизации) при HBV и HCV–инфекции, разработанные В.В. Серовым и Л.О. Севергиной (1996) на основе положений I. Sciot и V.J. Desmet.

Таблица 12 – Гистологический индекс стадии заболевания (степени хронизации) хронического вирусного гепатита В и/или С

■ Слабый фиброз (1 стадия хронизации) – 1–4 балла.

■ Умеренный фиброз (2 стадия хронизации) – 5–8 баллов.

■ Тяжелый фиброз (3 стадия хронизации) – 9–12 баллов.

■ Цирроз (4 стадия хронизации) – 13–16 баллов.

На рис. 11–16 представлены некоторые виды фиброза с исходом в цирроз печени.

Рисунок 11 – Слабо выраженный перисинусоидальный фиброз («капилляризация» синусоидов); жировая и белковая дистрофия гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином, Х100