Владимир Цыркунов - Биопсия печени

По рекомендации автора требовалось суммировать индексы по 4 категориям, что давало количественную оценку так называемого индекса гистологической активности (ИГА, HAI). И хотя многие исследователи позже отказались от суммирования и давали в заключении отдельную оценку по каждому компоненту, тем не менее, этот факт вызвал большую критику данного подхода. Получалось, что у пациента с незначительно выраженными воспалительными изменениями в печени на стадии ЦП (фиброз 4) количественное значение ИГА было таким же, как и при выраженных воспалительных изменениях в печени на начальных стадиях фиброза (0 или 1 степень).

Так, например, Desmet et al. отметили следующие проблемы по данной шкале:

■ первые 3 категории шкалы (перипортальные + мостовидные некрозы, внутридольковые дегенерация и фокальные некрозы, воспалительная инфильтрация портальных трактов) характеризуют воспалительные изменения и поэтому фиброз не может быть 4 категорией, так как он определяет стадию болезни.

■ в первую категорию включены 2 параметра (перипортальные и мостовидные некрозы), хотя по современным представлениям это 2 разные формы поражения печени и должны оцениваться раздельно.

■ во всех оценочных категориях показатели ранжируются от 0 до 10 или от 1 до 4. Но если определены индексы 1, 3, 4, то везде пропущена оценка индекса 2, что вносит путаницу в интерпретацию индекса 2.

■ в некоторых показателях смешиваются критерии распространенности и выраженности оцениваемого признака. Это создает проблемы при оценке состояний, когда выраженность и распространенность не коррелируют между собой.

Необходимо отметить, что многие морфологи отдают предпочтение данной шкале, так как ее отличает детальность и высокая точность морфологической характеристики биоптата печени. Несмотря на тот факт, что шкала была разработана задолго до открытия вируса гепатита С, она до сих пор успешно используется в морфологическом мониторинге при гепатите С.

В 1995 г. K. Ishak и др. предложили новую полуколичественную шкалу для оценки биоптата печени. Необходимо отметить, что K. Ishak был одним из авторов шкалы Knodell. С их точки зрения, они улучшили предложенную ранее шкалу Кнодель, так как включили в оценку более широкие вариации различных форм поражения клеток печени и некрозов: пятнистые (фокальные) некрозы и апоптоз с гибелью печеночных клеток, перипортальные некрозы (контактный гепатит), простые некрозы, возникающие в результате гибели групп гепатоцитов без четкой зональной локализации или мостовидных некрозов между сосудистыми образованиями печени, а также дольковые или мультидольковые некрозы. K. Ishak и др. придерживаются точки зрения, что термин контактный гепатит (interface hepatitis) предпочтительнее, чем piecemeal necrosis, так как основной формой поражения печеночных клеток в этом процессе считается апоптоз, а не литический некроз гепатоцитов.

Шкала K. Ishak состоит из 2 частей. Первая часть – это оценка воспалительных изменений в биоптате (индекс гистологической активности – grading), вторая часть – оценка стадии болезни по степени выраженности фиброза в образце (staging).

Шкала для оценки модифицированного индекса гистологической активности (ИГА) представлена в таблице 7.

Таблица 7 – Модифицированный ИГА: шкала некротических и воспалительных изменений.

Максимально возможный индекс воспаления – 18.

Дополнительные изменения в биоптате, которые должны быть описаны в заключении, но не подлежат количественной оценке:

■ воспаление и поражение желчных протоков.

■ лимфоидные фолликулы.

■ стеатоз и его степень (слабо–, умеренно– или значительно выраженный).

■ гепатоцеллюлярная дисплазия, крупно– или мелкоклеточная.

■ аденоматозная гиперплазия.

■ повышенный уровень железа или меди.

■ внутриклеточные включения (тельца Мэллори).

Оценка стадии поражения печени базируется на оценке выраженности фиброза в образце. Ниже представлена модифицированная шкала для оценки фиброза (таблица 8).

Таблица 8 – Модифицированная шкала для оценки стадии поражения печени: изменения архитектоники, фиброз, ЦП.

Максимально возможный индекс – 6. Дополнительные признаки, которые должны быть указаны, но не подлежат обсчету: внутриацинарный фиброз, перивенулярный фиброз, флебосклероз терминальных печеночных вен.