Владимир Цыркунов - Биопсия печени

■ Невозможность идентифицировать место для БП (перкуторно или методом УЗИ).

Относительные противопоказания:

■ Выраженное ожирение

■ Выраженный асцит

■ Гемофилия

■ Инфекционный процесс в правой плевральной полости или ниже правой диафрагмальной области.

По мнению других исследователей, абсолютными противопоказаниями для проведения биопсии печени являются следующие состояния: значительное расширение внутрипеченочных желчных протоков, бактериальный холангит. Все остальные противопоказания относительны и зависят от техники БП. Редко встречающимися противопоказаниями для проведения ЧКБП являются также: амилоидоз печени, пелиозный гепатит, старческая геморрагическая телеангиоэктазия, миелопролиферативная болезнь. У пациентов со злокачественными образованиями, локализованными в печени, БП в целом не рекомендуется, так как это может способствовать «рассеиванию» опухоли.

Печень – хорошо васкуляризированный орган, поэтому осложнения после ЧКБП встречаются относительно редко. БП считается безопасной процедурой, когда выполняется опытным врачом. Предварительное определение места биопсии методом УЗИ, а также выполнение БП под контролем УЗИ позволяет снизить риск осложнений приблизительно в 2 раза. «Слепая» БП должна выполняться только опытным врачом. Установлено, что 61% осложнений развивается в течение первых 2 часов после БП, 80% – в течение первых 10 часов, 94% – в течение 24 часов. Пациенты должны быть информированы о риске осложнений до проведения процедуры.

Частота летальности в результате развившегося кровотечения после БП разная в различных исследованиях и варьирует от 0,1 до 0,02%. В небольших наблюдениях риск летального исхода повышается до 0,1%. Было установлено, что возникновение обширных кровотечений ассоциировалось с возрастом, полом (у женщин чаще, чем у мужчин) и количеством попыток.

Кровотечение чаще всего возникает в результате перфорации ветвей портальной вены или внутрипеченочных ветвей печеночной артерии. Такое осложнение встречается приблизительно в 0,2% и, как правило, возникает в течение 2 часов после биопсии, хотя описан случай кровотечения и через месяц после БП. При возникновении кровотечения необходимо наладить гемодинамический контроль, контроль гематокрита, выполнить УЗИ печени. При необходимости налаживается в/венная трансфузия, выполняется лапаротомия.

Преходящая боль после БП встречается как минимум у каждого 3 пациента. Боль чаще всего локализуется в правом верхнем квадранте живота, в правом плече или в эпигастральной области. Чаще всего после назначения анальгетиков боль быстро купируется. Выраженная и длительная боль, не снимающаяся анальгетиками, говорит о более серьезных осложнениях, таких как подкапсульная гематома. Сосудистый шок часто возникает у молодых мужчин. Раннее назначение атропина предотвращает данное осложнение.

Частота внутрипеченочных гематом, по данным разных авторов, варьирует от 4 до 23%. Это осложнение асимптомно, но иногда проявляется болью, лихорадкой, повышением внутрипеченочных ферментов. Внутрипеченочные кровотечения как результат внутрипеченочных гематом встречаются редко, однако при симптомных гематомах необходим мониторинг за пациентом.

Внутрипеченочные артериовенозные (артериопортальные) фистулы встречаются приблизительно у 5% пациентов. В большинстве случаев они закрываются спонтанно, не индуцируют развитие портальной гипертензии. Очень редко развиваются персистирующие артериовенозные аневризмы, но они не требуют специального лечения.

Гемобилия может возникать между 1 и 21 днем после БП и проявляется болью, желтухой и меленой.

Пневмоторакс встречается менее чем в 0,5%, как правило, не требует специального лечения.

Билиарный перитонит развивается чаще всего у больных с «маленькой» печенью и проявляется сильным болевым синдромом, не купирующимся после введения анальгетиков.

Перфорация разных органов встречается с частотой от 0,1 до 0,2%. Наиболее высокий риск – риск перфорации толстой кишки, быстро распознается по содержимому иглы после БП. Перфорация других органов распознается при микроскопии биоптата.

Преходящая бактериемия после БП широко распространена и встречается с частотой 6%, в половине случаев имеет клиническую симптоматику. Поэтому профилактическое назначение антибиотиков показано пациентам из групп риска. У больных с гепатоцеллюлярной карциномой и метастазами в печени БП может способствовать «рассеиванию» злокачественных клеток и прогрессированию болезни. Поэтому распространенный опухолевый процесс в печени – относительное противопоказание для проведения БП.

Трансвенозная катетеризация печеночной вены впервые была описана в 1967 г. как подход для холангиографии. ТВБП позволяет получить биоптат печени через сосудистую систему печени, что минимизирует риск кровотечения после процедуры. Поэтому ТВБП может быть выполнена пациентам с нарушением гемокоагуляции. Показания к ТВБП представлены также в таблице 2.

Таблица 2 – Показания к проведению ТВБП по А.А. Bravo et al.

■ Выраженные нарушения гемокоагуляции

■ Выраженный асцит

■ Выраженное ожирение

■ Подтвержденная сосудистая опухоль или пелиозный гепатит

■ Необходимость в проведении других сосудистых процедур (TIPS, венография и т.д.)

■ Неудачная ТКБП.

Процедура ТВБП включает пункцию яремной вены, через которую под контролем флюороскопа вводится катетер в правую печеночную вену и через катетер вводится игла для БП. Процедура длится от 30 до 60 минут. Обязательно в ходе процедуры проводится электрокардиографический мониторинг, так как есть риск возникновения аритмий во время нахождения катетера в правом предсердии. Образец печени, полученный в результате ТВБП, значительно меньше и более фрагментирован, чем при ТКБП. Это связано с тем, что игла для ТВБП имеет меньший диаметр, чем иглы для ЧКБП. Кроме того, игла при ТВБП может пройти только на 1–2 см в ткань печени. Абсолютно невозможно сравнивать результаты ТКБП и ТВБП. Обе техники имеют схожие показания для проведения, но различные противопоказания (таблица 3).

Таблица 3 – Сравнительный анализ противопоказаний к проведению ЧКБП и ТВБП.

Как видно из таблицы 3, ТВБП может быть выполнена во многих ситуациях, когда имеются противопоказания для проведения ЧКБП. Тем не менее, образец печени, полученный такой методикой, позволяет достоверно оценить архитектонику печени более чем у 2/3 пациентов с циррозом и у 99% без цирроза. Преимуществами этой методики является возможность получения биоптата печени у тяжелых больных с нарушением коагуляции, а также в возможности измерить показатели портальной гипертензии при проведении процедуры, что позволяет оценить эффективность фармакологического лечения, оценить прогноз больного при фульминантной печеночной недостаточности. Однако небольшие размеры образца печени при ТВБП снижают ее преимущества по сравнению с ЧКБП.