Александр Тихомиров - Кандидозный вульвовагинит: от этиологии до современных принципов терапии

В зависимости от концентрации дрожжеподобных грибов рода Candida и характера сопутствующей микрофлоры в вагинальном биотопе выделяют 3 формы Candida-инфекции влагалища:

1) бессимптомное носительство

2) истинный кандидоз (высокая концентрация грибов сочетается с высокой концентрацией лактобацилл)

3) сочетанная форма бактериального вагиноза с кандидозным вульвовагинитом (грибы вегетируют при подавляющем преобладании облигатных анаэробов).

Такая нозологическая дифференциация целесообразна с точки зрения выбора рациональной этиотропной терапии.

Терапия кандидозного вульвовагинита зависит от клинической формы заболевания.

Основной целью лечения кандидозного вульвовагинита является прежде всего эрадикация возбудителя.

Арсенал средств специфической терапии грибковых поражений человека разнообразен и включает препараты, действующие на различные этапы жизнедеятельности и метаболизма возбудителей. В соответствии с классификацией Страчунского Л.С. (1994) для лечения кандидозного вульвовагинита в настоящее время используются следующие основные противогрибковые препараты:

— препараты полиенового ряда: нистатин, леворин, амфотерицин В;

— препарат имидазолового ряда: кетоконазол, клотримазол, миконазол, бифоназол;

— препараты триазолового ряда: флуконазол, итраконазол;

— прочие: гризеофульвин, флуцитзин, нитрофунгин, декамин, препараты йода и другие.

Обычно диагноз кандидозного вульвовагинита устанавливается достаточно легко, и большая часть пациенток излечивается местным применением противогрибковых препаратов. Но традиционное интравагинальное лечение нередко оказывается нерегулярным и сопряжено с такими побочными действиями как раздражение и чувство жжения во влагалище, учащённое мочеиспускание. Этим обусловлена плохая приверженность лечению. Женщины нередко прекращают лечение по мере исчезновения симптомов заболевания, тогда как эрадикация возбудителя не происходит. В то же время надо учитывать, что в период развития клинических проявлений кандидозного вульвовагинита кандидная колонизация кишечника достоверно выше. Для эрадикации кишечного резервуара могут быть использованы неабсорбируемые пероральные антимикотики, среди которых таблетированная форма Пимафуцина отличается наибольшей эффективностью.

Общей рекомендацией по лечению осложнённых форм кандидозного вульвовагинита является удлинение терапевтической схемы (при использовании местных форм продолжительность лечения возрастает вдвое, при использовании препаратов для системного воздействия рекомендуется повторный приём той же дозы через неделю при однократном назначении и т. д.).

Таким образом, для уменьшения вероятности развития рецидивов врач должен всегда применять системный подход к диагностике и лечению заболевания с воздействием одновременно как на возбудитель, так и на все возможные резервуары дрожжеподобных грибов.

Учитывая, что беременность является главным предрасполагающим фактором развития кандидозного вульвовагинита, особой проблемой является его лечение при беременности. Главным требованием в этой ситуации является безопасность лечения. По данным различных авторов, при беременности не установлена необходимость в более продолжительных курсах лечения. Предпочтение следует отдавать местному лечению.

Учитывая изложенные данные рекомендуем нижеследующие препараты для лечения кандидозного вульвовагинита:

МИКОСИСТ (флуконазол) — GEDEONRICHTER

В последнее время широкое применение в лечении кандидозного вульвовагинита нашёл препарат Микосист, относящийся к новому классу триазольных соединений и содержащий в своём составе флуконазол.

Флуконазол [а-2,3-дифлуорофенил) — а-(1 Н-1,2,4-триазол-1 — илметил)-1 Н-1,2,4-триазол-1 — этанол], 150 миллиграмм. Активен в отношении Candida, Microsporum, Cryptococcus neoformans, Trichophyton. Флуконазол высокоактивен в отношении Candida albicans и лишь около 3–5 % штаммов Candida albicans резистентны к флуконазолу или имеют промежуточную чувствительность. Candida krusei и отдельные штаммы Candida glabrata резистентны к флуконазолу. К флюконазолу могут быть устойчивы и Saccharomyces cerevisiae.

Флуконазол угнетает синтез стеролов (важной составной части клеточной стенки гриба), оказывает высоко специфичное действие на грибковые ферменты, зависимые от цитохрома Р450 (связывает группу гемазависимого от цитохрома Р-450 фермента ланостерол-14-диметилазы грибковой клетки нарушая синтез фекостерола, эпистерола и соответственно эргостерола) в результате чего ингибируется рост грибов. После приёма внутрь флуконазол хорошо всасывается, уровни его в плазме (и относительная биодоступность) превышают 90 % от уровней флуконазола в плазме при внутривенном введении. Концентрация в плазме достигает пика через 0,5–1,5 ч. после приёма натощак, период полувыведения флуконазола составляет около 30 ч. Концентрация в плазме находится в прямой пропорциональной зависимости от дозы. Максимальная концентрация флуконазола через 2 часа после перорального приёма 150 мг составляет 2,44-3,58 мг/л. Хорошо растворяется в воде. В отличие от других противогрибковых препаратов группы азолов, для флуконазола характерна низкая степень связывания с протеинами плазмы крови (около 11 %), поэтому его основное количество находится в свободном виде. Флуконазол хорошо проникает во все биологические жидкости организма. Флуконазол проникает в ткани репродуктивной системы в количестве, сопоставимом с его содержанием в сыворотке крови. Флуконазол быстро проникает из крови в ткани. Флуконазол практически полностью подавляет ветвление гиф C.aibicans в концентрации 0,25 мг/л. Концентрация препарата в плазме крови и тканях репродуктивной системы даже через 50 часов после приёма превышает минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) на патогенные дрожжевые грибы. Таким образом, флуконазол проникает в ткани женской репродуктивной системы в количестве, достаточном не только для лечения системных грибковых инфекций, но и для лечения кандидозного вульвовагинита. Флуконазол выводится в основном почками: примерно 85 % введённой дозы выводится с мочой в неизменённом виде и 11 % в виде метаболитов. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. В отличие от других антимикотических препаратов флуконазол избирательно действует на клетку гриба, не оказывает влияние на метаболизм гормонов, не изменяет концентрацию стероидов в крови женщин. Длительный период полувыведения микосиста из плазмы (30 часов) позволяет использовать однократное назначение препарата при вагинальном кандидозе. Наиболее оптимальной дозой лечения кандидозного вульвовагинита, по данным мировой литературы, является однократное пероральное назначение препарата в дозе 150 мг. После однократного приёма 150 мг во влагалищном секрете создаётся терапевтическая концентрация, которая сохраняется достаточно долго, позволяя получить терапевтический эффект при кандидозном вульвовагините. При однократном приёме в дозе 150 мг Микосист подавляет рост Candida albicans в течение 5 дней.