Александр Тихомиров - Кандидозный вульвовагинит: от этиологии до современных принципов терапии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

ЦЕНТРАЛЬНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА МПС РФ

Кандидозный вульвовагинит: от этиологии до современных принципов терапии

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ АКУШЕРОВ-ГИНЕКОЛОГОВ

Методическое пособие подготовлено: д.м.н., профессором А.Л.Тихомировым, к.м.н. Ч.Г.Олейник

(Под редакцией академика РАМН, профессора В.Н.Серова)

Москва 2004

Кандидозный вульвовагинит — инфекционное поражение слизистой вульвы и влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

Как у нас в стране, так и во многих странах мира кандидозный вульвовагинит занимает одно из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости и является одной из наиболее частых причин обращения женщин за медицинской помощью. Как правило, кандидозный вульвовагинит поражает женщин репродуктивного возраста, реже встречается у девушек и женщин в периоде пери- и постменопаузы.

Частота кандидозного вульвовагинита за последние 10 лет почти удвоилась и составляет 30–45 % в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. В США ежегодно регистрируется 13 млн случаев этого заболевания. Во время беременности — достигает 40–46 % (Horowitz B.J.,1991) и является одной из причин развития осложнений беременности (число самопроизвольных выкидышей на ранних сроках беременности, угроза прерывания беременности увеличиваются в 1,5 раза, инфицирование плода и новорожденного — в 2,4 раза). В целом при беременности заболеваемость возрастает примерно на 10–20 %. Кандидозный вульвовагинит обнаруживают у 30 % онкологических больных и у 64 % больных с различными эндокринными нарушениями, причём установлено, что диагностируют у 100 % больных с тяжёлой формой диабета и у 70 % с начальной и среднетяжёлой формами заболевания (Leegard M., 1984). По данным J.S.Bingham (1999) 75 % женщин репродуктивного возраста имеют, по крайней мере, один эпизод кандидозного вульвовагинита в течение жизни. 5 % женщин планеты страдают рецидивирующим кандидозным вульвовагинитом.

Особенностью данной инфекции является высокая частота, длительное течение, частое рецидивирование процесса, возможность распространения на другие органы и системы с развитием генерализованных форм кандидоза, высокая резистентность возбудителей к антимикотическим препаратам, трудности в применении терапии у беременных женщин и новорожденных.

Несмотря на бурное развитие фармакологической индустрии, огромный выбор антимикотических препаратов, проблема лечения кандидозного вульвовагинита не теряет свою актуальность. Учитывая высокую частоту заболевания, длительное течение, частое рецидивирование процесса можно предположить, что вероятнее всего в основе лежит необоснованный подход к диагностике и лечению данного заболевания. Таким образом, необходимость разработки новых схем терапии кандидозного вульвовагинита с привлечением уже известных антимикотических препаратов, адекватного спектра действия, с одновременным воздействием непосредственно на возбудитель и на все возможные системные резервуары дрожжеподобных грибов для исключения возможных рецидивов, является важной задачей.

Возбудителем кандидозного вульвовагинита являются дрожжеподобные грибы рода Candida. Грибы рода Candida — условно-патогенные микроорганизмы. В качестве сапрофитов они обитают на кожных покровах и слизистых оболочках здоровых людей. Клетки гриба имеют округлую, овоидную, цилиндрическую, удлинённую или неправильную форму. Размеры варьируют от 1,5 до 10 мкм. Истинного мицелия дрожжеподобные грибы не имеют, а образуют псевдомицелий — цепочки из удлинённых клеток. Псевдомицелий не имеет общей оболочки и перегородок. В местах сочленения псевдомицелия могут отпочковываться бластоспоры (группы почкующихся клеток, почки), располагающиеся нерегулярно по обеим сторонам мицелия. А внутри псевдомицелия могут формироваться крупные, двухконтурные колбовидные вздутия (10–20 мкм), из которых образуются хламидоспоры. В процессе инвазии бластоспоры трансформируются в псевдомицелий. Род Candida объединяет гетерогенную группу аспорогенных дрожжей, стабилизировавшихся в гаплоидном состоянии и потерявших способность к спариванию с последующим образованием половых спор. Они являются аэробами, для питания используют белки, пептоны и аминокислоты. Они хорошо растут на кровяных и сывороточных средах, на гидролизате дрожжей. Чаще всего выращивают на среде Сабуро. Лучше всего растут при температуре 30–37 °C и рН 6,0–6,8. При температуре 40 °C рост грибов задерживается, выше 50 °C — происходит полное отмирание клеток, а кипячение в течение нескольких минут приводит к их гибели.

В настоящее время описано более 170 биологических видов дрожжеподобных грибов, среди которых в подавляющем большинстве случаев (85–90 %) возбудителем является C.albicans (Sobel J.D., 1998). Среди остальных видов Candida клиническое значение имеют преимущественно C.glabrata (по старой классификации — C.torulopsis)(5-10 %), C.tropicaiis (3–5 %), C.parapsilosis (3–5 %), C.krusei (1–3 %), C.guilliermondi, значительно реже — C.pseudotropicalis и Saccharomyces cerevisiae (Redondo-Loper V., 1990). У лиц, не инфицированных ВИЧ, C.albicans практически всегда чувствительна к препаратам группы азолов. Однако возрастает распространённость C.glabrata. Данный микроорганизм является почкующимся дрожжевым грибком, не образующим гиф. Для него более характерно развитие устойчивости к лечению. Его этиологическое значение возрастает при сахарном диабете, возможно сочетание с бактериальным вагинозом. C.krusei свойственна резистентность к флюконазолу, при этом эффективными могут быть другие препараты. К флюконазолу могут быть устойчивы и Saccharomyces cerevisiae.

Значительное учащение случаев кандидозного вульвовагинита обусловлено действием ряда предрасполагающих факторов, таких как длительный (а иногда и бесконтрольный) приём антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, оральных контрацептивов, лучевая терапия; нарушение обмена веществ и функции эндокринной системы (гипо- и диспротеинемия, гипергликемия, грубые длительные погрешности в питании, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, дисфункция щитовидной и половых желёз, надпочечников и т. д.); гипо- и авитаминозы, нарушение витаминного баланса; дисбактериоз на фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, нарушений диеты; иммунодефициты, развившиеся на фоне инфекционного или гематологического заболевания, онкологического процесса, интоксикации и т. д.