Сергей Бутрий - Здоровье ребенка: современный подход. Как научиться справляться с болезнями и собственной паникой

Иногда родители догадываются обратиться к педиатру лишь на стадии каломазания, а то, что ребенок ходит в туалет раз в неделю с сильными болями и неправдоподобно большим объемом, считают вариантом нормы, мелкой неприятностью или его индивидуальной особенностью. Однако обращаться к врачу надо сразу, как только заметили, что ребенок стал бояться туалета, стал врать, что не хочет какать и скрещивать ножки, пытаясь удержать кал в себе, подавить позыв к дефекации. Чем раньше начато лечение, тем быстрее и стабильнее эффект от него.

Существует упорный миф о том, что слабительные вызывают «привыкание». Его корни очень понятны: если слабительное давать неверно, не подбирая дозу, скажем Дюфалак 5 мл в день один месяц, то от него стул будет чуть получше, но стоит его отменить, и все симптомы возвращаются с прежней силой.

Но это вовсе не от того, что развилось «привыкание» к препарату, это от того, что курс был неэффективным и кишка совершенно не успела восстановить тонус, трещины не зажили, ребенок не отвык от того, что какать больно и т. д.

Что же поможет в долгосрочной перспективе? Только слабительные. Такому ребенку нужен длительный (2–4 месяца) курс слабительных препаратов, цель которого на все время лечения сделать кал мягким. Для чего – скажем чуть позже.

Как давать слабительные? Если бы можно было четко высчитать эффективную дозу заранее и назвать ее родителям…. Но у каждого ребенка своя доза, поэтому слабительные вводятся в 4 фазы.

Фаза 1– увеличение дозы.

Ребенок принимает лактулозу (Дюфалак, Нормазе) или макрогол (Форлакс) в нарастающей дозе день ото дня, пока не добьемся легкой диареи (5-6-й тип по Бристольской шкале кала). То есть в первый день дается 5 мл дюфалака, завтра – 7, послезавтра – 10 и т. д., пока не получим эффект.

Затем начинается собственно лечение – фаза 2.

Ребенок принимает несколько месяцев подряд слабительный препарат, поддерживая мягкий стул – легкий понос, если хотите. Почему так долго? За это время прямая кишка, которую больше не растягивают плотным калом, приходит обратно в тонус, за это время заживают трещины ануса, за это время ребенок отвыкает от ассоциации дефекация = боль, и за это время мы приучаем ребенка к режиму дефекаций: каждый раз после завтрака или после ужина (то есть то время, когда он точно дома, когда ему комфортно и когда вы можете контролировать ситуацию). Не забывайте, что это осмотические слабительные, и эффективно работать они могут только в присутствии достаточного количества жидкости. Поэтому Дюфалак или Форлакс даются утром и запиваются обильно (1 стакан и более) жидкостью – чаем, молоком и т. д.

Затем так же плавно снижаем дозу, как и прибавляли, – это фаза 3.Отменяем и пробуем жить без слабительного, даем кишечнику начать работать самому – это фаза 4.

Фиксированной недостаточной дозой слабительного мы не лечим, мы лишь отодвигаем неизбежную проблему.

Однако при правильном применении эффективность и безопасность осмотических слабительных весьма высоки.

Разумеется, помимо слабительных, следует пробовать корректировать стул диетой: давать ребенку побольше воды (литр в сутки и более). Вводить побольше растительной клетчатки (салаты, овощные рагу), соков (слива, чернослив), кисломолочных продуктов (йогурты), слабящих продуктов (свекла, соленые огурцы) и т. д. Но все это проще сказать, чем сделать: как правило, дети с запорами – малоежки и избирательноежки, сидят на макаронах с сосисками, таскают сладости и от всего остального воротят нос.

Помимо слабительных и коррекции диеты, следует пытаться вовлечь самого ребенка в лечение, сделать из этого занимательную игру, замотивировать на результат. Например, купить календарь с крупными клетками и рисовать в клеточке смайлик в каждый день, когда сам сходил в туалет. Пять дней самостоятельного стула подряд – заслужил гарантированную игрушку, две недели подряд – суперприз. Положительное подкрепление творит чудеса, поверьте.

Ну и физические нагрузки, конечно. Дошкольников дополнительно стимулировать не нужно, разве что ограничить время за гаджетами и телевизором, а вот школьников уже нужно активно понуждать – записать в коллективную спортивную секцию, например.

Когда делать очистительную клизму?

Обязательно перед началом курса слабительных. Если сверху откроем «водопад», а снизу стоит каловый завал – получим сильные боли в животе от растяжения кишок. Кроме того, клизма нужна, если ребенок более трех суток не имел дефекации, если дефекация неэффективна (сидит на унитазе полчаса, какашка «стоит на выходе», но никак не выдавливается). Если дефекация вызывает боль и/или кровотечение из ануса. Ну и при ряде других причин, которые определяет врач.

Как сделать очистительную клизму?

В этом нет ничего сложного и страшного. Нужно взять спринцовку на 300–400 мл (а не носовую грушу на 50 мл!), заполнить ее изотоническим (физиологическим) раствором (0,9 %-ный раствор натрия хлорида), а лучше гипертоническим раствором

(2–5%-ный натрия хлорида) комнатной температуры, смазать наконечник и анус жирным детским кремом, уложить ребенка на левый бок, привести ноги к животу, и нежным вкручивающим движением по направлению к пупку ввести наконечник на 4–5 см, затем зажать ягодицы одной рукой, а второй сжимать постепенно спринцовку, и ввести потихоньку в прямую кишку все ее содержимое. Затем плавно извлечь наконечник, подержать ягодицы сомкнутыми 2-10 минут и посадить на горшок/унитаз для дефекации. При необходимости – повторить второй раз. Смысл клизмы – размочить плотный кал, сделать его мягким и облегчить опорожнение кишки.

Пара слов про запоры у самих родителей

Очень хочется напомнить, что у врача не бывает «неудобных» или постыдных тем для беседы. Спрашивать о запорах не стыдно, об анальном сексе не стыдно, о геморрое не стыдно – ни о чем не стыдно!

Врач не моралист, он не для нравственных оценок сидит в кабинете, его главная функция – улучшать качество вашей жизни. Очень грустно, что мамы заботятся о детях и совсем забывают о себе. Каждая третья мама ребенка с запорами, робея и краснея, спрашивает «между делом» у меня: мол, эффективна ли такая схема для взрослых, или там есть нюансы. «А то у меня после родов тоже, знаете ли… но я никуда не хожу… все жду, может как-нибудь само пройдет…»

Нюансы у взрослых запоров, конечно, есть: там больше выбор слабительных (дополнительно разрешены некоторые стимулирующие слабительные, запрещенные у детей), чаще сопутствует геморрой, нередко запоры усугубляются травматизацией сфинктера неумелым анальным сексом и т. д. Но, в общем и целом, да, принципы терапии те же самые.