Римма Манкевич - Иерсиниозы у детей

Понятием «иерсиниозы» обозначают две нозологические формы: КИ и ПТБ. В соответствии с МКБ–10 они обозначены как:

■ А04.6 Энтерит, вызванный Y. еnterocolitica.

■ А28.2 Экстраинтестинальный иерсиниоз.

Возбудители иерсиниозов относятся к семейству Enterobacteriaceae, роду Yersinia. Это грамотрицательные палочки (кокки или овоиды), спор не образуют. Бактерии имеют перитрихиальные жгутики (у Y. pseudotuberculosis их 3–5, у Y. еnterocolitica — много), но подвижность проявляется в условиях культивирования при температуре до 28 °С, причем у Y. еnterocolitica она более выражена. Иерсинии хорошо окрашиваются всеми анилиновыми красителями.

Иерсинии относят к гетеротрофным факультативно–анаэробным микроорганизмам с олиготрофными и психрофильными свойствами. Они растут на обычных питательных средах и на средах с обедненным составом (пептонная вода) или «голодных» средах (фосфатно–буферном, изотоническом растворе хлорида натрия и даже в кипяченой водопроводной и стерильной дистиллированной воде). Температурный фактор является одним из важнейших, определяющим изменчивость микробов и устойчивость их во внешней среде. Температура выращивания иерсиний может влиять на размеры клеток, темпы размножения, скорость метаболических процессов и другие свойства. Оптимальная температура роста для иерсиний обоих видов 22–28 °С (диапазон от –30 °С до +40 °С). Как и другие представители Enterobacteriaceae, при действии прямых солнечных лучей иерсинии погибают в течение 30 мин. Они плохо переносят высушивание и перегревание. При температуре выше 60 °С погибают через 30 мин, а при 100 °С — погибают в течение нескольких секунд. Кислотность среды также губительна для иерсиний. Дезинфицирующие средства в обычных рабочих концентрациях вызывают гибель возбудителя в течение нескольких минут.

Немаловажное практическое значение имеют вопросы выживания возбудителей иерсиниозов в продуктах питания. В пастеризованном молоке Y. enterocolitica сохраняет жизнеспособность при 10 °С более 120 дней, в мороженом — от 1,5 до 8 месяцев. При 4–20 °С эти микроорганизмы способны размножаться на поверхности сыра. Y. pseudotuberculosis могут сохраняться в сливочном масле до 145 суток, на хлебе, кондитерских изделиях — от 16 до 24 суток. Особенно хорошо эти микроорганизмы сохраняются на свежих овощах и фруктах (морковь, капуста, яблоки) — до 2 месяцев. В фекалиях в замороженном состоянии сохраняются до 3 месяцев, а при комнатной температуре — 7 дней. Заслуживает внимания тот факт, что возбудитель иерсиниоза может не только сохраняться, но и размножаться в донорской крови.

По соматическому S–антигену Y. pseudotuberculosis неоднородны и подразделяются на 8 (1–8) сероваров с 20 О–факторами. Большинство штаммов, выделенных от людей, животных и из внешней среды принадлежат к серовару 1, реже — к сероварам 2, 3, 4 и 5. О циркуляции иерсиний 6–8–го сероваров в Республике Беларусь сведений нет (Л. А. Хватова и др., 2005). Из 51 серовара Y. еnterocolitica большинство строго адаптированы к определенным видам животных и относятся к сапрофитным микроорганизмам, однако 11 сероваров идентифицированы как патогенные для человека. Наиболее распространенные для евроазиатского континента серовары, вызывающие заболевания у людей, — О:3; О:4; О:33; О:5; О:27; О:7; О:8 и О:9. Штаммы серовара О:9 имеют сродство с бруцеллами.

По биохимическим свойствам вид Y. pseudotuberculosis однороден, штаммы Y. enterocolitica разделяют на 5 биоваров (I, II, III, IV, V). Патогенными для человека считают представителей биоваров I В, II, III и IV.

Важнейшими патогенными свойствами иерсиний являются адгезивность, инвазивность и способность к внутриклеточному размножению в цитоплазме эпителиоцитов и макрофагов, энтеротоксигенность и цитотоксичность. Установлено, что вирулентность данных микроорганизмов в значительной степени определяется присутствием плазмид с молекулярной массой 45–82 МДа в клетках иерсиний. Плазмиды как носители внехромосомной генетической информации детерминируют у бактерий ряд признаков, в том числе устойчивость к антибиотикам, синтез антигенов, токсинов и т. д.

Это острое инфекционное заболевание, связанное с заражением Y. enterocolitica, передающееся алиментарным путем и характеризующееся симптомами интоксикации, преимущественным поражением ЖКТ, при генерализованных формах — полиорганным поражением и склонностью к обострениям, рецидивам и хронизации процесса.

Главным резервуаром Y. enterocolitica в природе являются грызуны (мыши, крысы, зайцы, кролики) и дикие птицы. Микроорганизмы вида Y. enterocolitica выделяют от очень многих теплокровных животных (диких, домашних, сельскохозяйственных), реже — от рептилий, рыб или моллюсков. Главным резервуаром патогенных для человека Y. enterocolitica серогрупп О:3 и О:9 являются свиньи (особенно часто микроорганизмы колонизируют миндалины этого животного). Хотя непатогенные Y. enterocolitica биовара 1А чаще встречаются в объектах внешней среды, возбудители иерсиниоза тоже могут достаточно долго сохраняться в них и размножаться, создавая угрозу передачи инфекции в случае контаминации воды, почвы, растений, продуктов питания. Это объясняет тот факт, что даже после самой тщательной очистки и мытья (в том числе и с применением моющих средств) этих продуктов можно инфицироваться. Эти микробы могут длительно сохраняться в почве и речной воде.

Источником инфекции является человек и животные, больные или носители. Механизм заражения — пероральный.

При КИ ведущими факторами передачи являются продукты животного происхождения (молочные продукты, мясо и мясные продукты, птицеводческая продукция), употребляемые в пищу в сыром или недостаточно термически обработанном виде, а также вторично обсемененные. Важным фактором передачи является свиное мясо, которое может обсеменяться иерсиниями при убое и разделе животных, а длительное хранение его в холодильнике способствует накоплению этих микроорганизмов в больших количествах. Заражение может происходить и через инфицированную воду, а также контактным путем. Возбудитель передается от человека к человеку через руки, посуду, предметы обихода, иногда при непосредственном контакте с инфицированными животными. В последние годы не исключается и аэрогенный путь распространения инфекции. Основными входными воротами инфекции при КИ является ЖКТ.

КИ регистрируется круглый год, но отчетливое повышение заболеваемости отмечается в период с октября по май. Болеют КИ дети всех возрастных групп, в том числе и раннего возраста, но преимущественно в возрасте от 3 до 5 лет.

При заражении большое значение имеет массивность дозы возбудителя, а также источник выделения штамма. Считают, что средняя инфицирующая доза для развития клинически выраженной формы составляет 1 000 000 клеток. Микробы, выделенные от человека, способны вызвать классические симптомы болезни, а выделенные из окружающей среды (животные, вода), обычно менее патогенны и мало инвазивны. Преодолев желудочный барьер, возбудитель локализуется в тонкой кишке, наиболее часто — в месте перехода тонкой кишки в слепую. Характер воспалительного процесса при этом может быть различным — от катарального до язвенно–некротического. Выделяемый иерсиниями энтеротоксин вызывает интенсивную энтеросорбцию жидкости в кишечнике. Механизм его действия связан с активацией системы простагландинов и аденилатциклазы в эпителиальных клетках кишечника. Обладая инвазивными свойствами, микробы проникают через эпителиальный покров в ретикулоэндотелиальную систему и лимфатические узлы, а также способны распространяться гематогенным путем по всем органам. У многих больных в острую фазу болезни иерсинии выделяются из крови, мочи, испражнений. Однако у большинства пациентов генерализации инфекции не происходит, что в основном объясняется действием в крови факторов врожденного иммунитета. В тяжелых случаях, особенно у детей раннего возраста, возможен не только транзиторный прорыв микробов в кровеносное русло, но и развитие генерализованной инфекции и возникновение очагов поражения в печени, селезенке, легких, костях, мозговых оболочках.