Римма Манкевич - Иерсиниозы у детей

Для серодиагностики (обнаружение антител) применяют РПГА с эритроцитарным диагностикумом, ИФА и РА. Антитела к Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica появляются в крови в конце 1–й или начале 2–й недели болезни, но нарастают только к периоду реконвалесценции. Наибольший титр антител определяется на 4–й неделе болезни. В связи с наличием у иерсиний перекрестно реагирующих антител минимальным «диагностическим» титром в РА и РПГА считается равный 1:160 и 1:200 соответственно. Однако лабораторным критерием заболевания следует считать не столько достижение величины «диагностического» титра антител к антигенам, сколько динамику титра. Поэтому обязательным условием является определение специфических антител в парных сыворотках (не менее, чем в двух), взятых от больных в конце 1–й и в начале 2–3–й недели болезни (с интервалом 10–14 дней). Достоверным считается 4–кратное и выше нарастание титра антител при исследовании парных сывороток. При использовании метода ИФА титры выявляемых антител превышают определяемые с помощью РПГА. Метод является видоспецифичным и верифицирует все случаи инфекции, независимо от сероварианта микроба (О. А. Бургасова и соавт., 1996).

В литературе описано применение высокоинформативных методов, таких как тест–системы с использованием моноклональных антител, метод иммуноблотинга, ПЦР. Применение ПЦР позволяет определить, например, ail–ген, являющийся одним из маркеров вирулентности Y. еnterocolitica.

Полиморфизм клинических проявлений, свидетельствующий о вовлечении в патологический процесс различных органов и систем, рецидивирующее и хроническое течение инфекции, отсутствие специфических средств, несмотря на наличие разработанных в настоящее время рациональных, достаточно эффективных схем лечения, часто обусловливают трудности терапии больных ПТБ или КИ.

Госпитализации подлежат больные со среднетяжелыми, тяжелыми и осложненными формами иерсиниозных инфекций, дети раннего возраста, пациенты, живущие в неблагоприятных материально–бытовых условиях.

Режим — постельный на весь лихорадочный период, независимо от тяжести заболевания.

Диета при всех формах болезни должна быть полноценной, соответствующей возрасту, легкоусвояемой в пределах стола П. Даже при отсутствии у больного ярко выраженных симптомов поражения ЖКТ не рекомендуется употреблять продукты, усиливающие бродильные процессы, содержащие грубую клетчатку, экстрактивные вещества, какао, шоколад. При выраженном токсико–аллергическом синдроме назначают гипоаллергенную диету.

Этиотропная терапия. Антибактериальные средства назначают в каждом конкретном случае индивидуально, учитывая не только возраст больного, преморбидный фон, течение болезни, степень выраженности клинических проявлений, но и патогенетические особенности инфекции.

Препаратом выбора традиционно считался левомицетин. Однако в последние годы использование его ограничено в связи с вероятностью развития агранулоцитоза у детей раннего возраста, а также возрастающей резистентностью к нему иерсиний.

У взрослых больных часто используют препараты тетрациклинового ряда, прежде всего доксициклин, рифампицин, метронидазол. Также успешно применяют фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин). Вопрос о назначении данных препаратов в педиатрии остается спорным, поэтому, учитывая возможные побочные проявления, а также возрастные ограничения, к их использованию прибегают редко.

При необходимости парентерального введения антибиотиков назначают цефалоспорины III–IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефексим, цефтибутен, цефепим), а также аминогликозиды II–III поколений (амикацин, нетилмицин, тобрамицин). При крайне тяжелых формах используют карбапенемы (дозы — см. прил. 2). Курс этиотропной терапии обычно составляет 7–10 дней, при осложненном и тяжелом течении болезни — до 2–3 недель.

Показаниями для отмены антибиотиков являются:

■ стойкая нормализация температуры тела в течение 3–5 дней;

■ отсутствие симптомов интоксикации;

■ регресс патологических синдромов болезни;

■ тенденция к нормализации показателей крови и мочи.

Патогенетическая терапия иерсиниозов предусматривает проведение дезинтоксикационной терапии, восстановление водно–электролитного баланса и гемодинамических показателей, ликвидацию органной патологии.

С целью регидратации и дезинтоксикации назначают глюкозоэлектролитные растворы для перорального применения (регидрон, оралит и др.). При выраженных, длительно сохраняющихся симптомах интоксикации показана инфузионная терапия с использованием глюкозо–солевых растворов. Поскольку при иерсиниозах рвота и диарея выражены умеренно и обычно не приводят к эксикозу, больные редко нуждаются в больших объемах жидкости для инфузионной терапии.

При поражении опорно–двигательного аппарата и сердечно–сосудистых нарушениях целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов: ибупрофена, диклофенака натрия.

Принимая во внимание значимость аллергического компонента в патогенезе иерсиниозов, в комплекс лечения включают антигистаминные средства (супрастин, тавегил).

Глюкокортикостероиды назначают в исключительных случаях по строгим показаниям при угрозе развития инфекционно–токсического шока, выраженных аутоиммунных проявлениях, тяжелых поражениях опорно–двигательного аппарата, сердца. Обычно используют преднизолон в суточной дозе 1–2 мг/кг, коротким курсом (5–7 дней).

Выраженные дисбиотические нарушения при ПТБ и КИ даже при отсутствии клинических признаков поражения ЖКТ делают патогенетически оправданным использование в комплексной терапии пробиотиков (Энтерол, Линекс). Хороший результат дает применение энтеросорбентов (активированный уголь, Смекта и др.).

Симптоматическая терапия включает назначение жаропонижающих средств. Парацетамол назначается в разовой дозе 10–15 мг/кг не более 4 раз в сутки, ибупрофен — в разовой дозе 5–10 мг/кг 3–4 раза в сутки.

Наиболее сложной проблемой в лечении иерсиниозов остается предупреждение и купирование затяжного и хронического течения болезни. В литературе сообщается о включении в комплексную терапию при рецидивирующих формах ПТБ рекомбинантного интерлейкина–2 человека (ронколейкина). В связи с высоким риском развития аутоиммунных осложнений при иерсиниозных инфекциях необходимо осторожно подходить к назначению иммунокорригирующих препаратов.