Римма Манкевич - Иерсиниозы у детей

После угасания сыпи, чаще на 5–12 день от начала заболевания, появляется мелкопластинчатое, отрубевидное шелушение кожных покровов на туловище, конечностях. На ладонях и стопах (преимущественно на пальцах) отмечается крупнопластинчатое шелушение. После геморрагической сыпи может наблюдаться пигментация.

На 2–й неделе болезни диспептические симптомы уменьшаются, но наблюдаются поражения органов. Наиболее часто поражается печень. Она выступает из–под края реберной дуги на 1,5–3 см, имеет плотную консистенцию с острым краем, болезненность ее не выражена. У детей с желтушным вариантом появляется иктеричность склер и кожных покровов, помутнение мочи. При биохимическом исследовании крови выявляется повышенное содержание билирубина за счет конъюгированной фракции, умеренная гиперферментемия, с повышением активности аминотрансфераз в 1,5–3 раза, диспротеинемия, повышенный показатель тимоловой пробы. Как правило, тяжелого течения гепатита при ПТБ не наблюдается.

При тяжелых, септических вариантах ПТБ может увеличиваться селезенка, выступая из–под края реберной дуги на 1–2 см, поверхность ее гладкая, эластичная.

Практически у всех больных отмечаются изменения со стороны опорно–двигательного аппарата. При этом наблюдаются артралгии, иногда с сильными болями в суставах, пояснице, сопровождающиеся отечностью и гиперемией тканей вокруг суставов. Чаще поражаются лучезапястные, межфаланговые, коленные и голеностопные суставы, реже — плечевые и тазобедренные.

В остром периоде болезни могут увеличиваться подчелюстные, шейные, подмышечные лимфоузлы. Их консистенция мягкая, болезненность незначительная.

У детей нередко отмечается абдоминальный синдром, связанный с мезентериальным лимфаденитом, терминальным илеитом или острым аппендицитом. Описан синдром Массхоффа (псевдотуберкулезный илеоцекальный лимфаденит), возникающий у детей старше 7 лет и характеризующийся интенсивными схваткообразными или постоянными болями в правой подвздошной или околопупочной областях. Боли возникают через 18–24 ч от начала заболевания и максимально выражены на 3–6–е сутки. Могут наблюдаться напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, что напоминает клинику «острого живота», поэтому больные нередко подвергаются аппендэктомии.

Характерны изменения со стороны сердечно–сосудистой системы, отличающиеся большим полиморфизмом, особенно в острый период ПТБ. Отмечаются субъективные симптомы поражения сердца (боль, сердцебиение, аритмии и т. д.). На ЭКГ выявляются изменения, обусловленные вегетативными сдвигами или непосредственным токсическим поражением синусового узла и проводящей системы, характеризующиеся снижением вольтажа основных зубцов и их деформацией. Могут развиваться также миокардиты, связанные с токсическим поражением сердечной мышцы.

Поражение почек при ПТБ протекает в виде кратковременной пиурии, протеинурии, бактериурии. Может развиться острый нефрит с острой почечной недостаточностью.

Вовлечение в процесс нервной системы при ПТБ наблюдается редко. В отдельных случаях развивается гнойный менингит, менингоэнцефалит, менингеальный синдром.

Изменения со стороны периферической крови отмечаются в виде умеренного лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига влево, ускорения СОЭ.

Специфическая лабораторная диагностика играет большую роль в подтверждении ПТБ и КИ у детей. Выраженный полиморфизм клинических проявлений, полисистемность поражения, сходство с рядом других инфекционных и соматических болезней часто затрудняют постановку клинического диагноза, поэтому повышается роль лабораторных диагностических тестов. Лабораторная диагностика ПТБ и КИ осуществляется в соответствии с инструкцией по применению «Лабораторная диагностика псевдотуберкулеза и кишечного иерсиниоза», утвержденной главным государственным санитарным врачом Республики Беларусь 18.03.2010 г., № 076–0210, и проводится бактериологическими, серологическими и молекулярно–генетическими методами.

С учетом биологических особенностей возбудителя ПБ и КИ используют одни и те же среды накопления и плотные питательные среды для выращивания. Бактериологическая диагностика включает обогащение исследуемого материала при низкой температуре или другими методами, использование ряда дифференциально–диагностических сред для выделения и идентификации культур, определение биовара и серовара.

Для бактериологического исследования используют различный клинический материал (в зависимости от сроков заболевания). В первые 6 дней наиболее результативно бактериологическое исследование испражнений, в меньшей степени — мочи. У отдельных больных возможно выделение иерсиний из слизи зева, крови, если материал взят в первые 3 дня болезни (в более поздние сроки возможность высева возбудителя значительно уменьшается). Мокроту, спинномозговую и синовиальную жидкость, желчь и операционный материал (удаленные аппендикулярные отростки, мезентериальные лимфатические узлы, участки кишечника) исследуют по показаниям, т. е. при подозрении на специфическое поражение соответствующих органов. Посев на плотные питательные среды (Эндо, Серова и др.) производят после предварительного обогащения исследуемого материала в средах накопления при низкой температуре (холодовой метод).

Бактериологическое подтверждение диагноза возможно, по данным разных авторов, в 0,3–50% случаев. Информативность бактериологического исследования определяется наличием в исследуемом материале большого количества жизнеспособных и культивируемых форм иерсиний. Трудоемкость процесса и медленный рост микроорганизмов, низкая результативность, а также длительность исследования значительно снижают диагностическую ценность данного метода исследования. Преобладающие поздние сроки забора материала и несоблюдение продолжительности исследований усугубляют сложившуюся ситуацию. Крайне редко исследуют одновременно 4 вида материала больного (фекалии, моча, кровь, смыв с задней стенки глотки). Попытки усовершенствовать питательные среды для выращивания иерсиний (Г. Я. Ценева и соавт., 1993; В. Г. Кузнецов, 2000) не повысили результативность исследования.

В диагностической практике используются следующие методы исследования: РН, РКА, ИФА, РНИФ и РЛА. Отмечены высокая чувствительность и строгая специфичность данных методов в ранние сроки заболевания (на 1–2–й неделе). Они выявляют возбудителя (антигены) в слюне, моче, копрофильтратах, крови больных, органах мелких млекопитающих и сельскохозяйственных животных, в смывах с объектов окружающей среды в очагах. По данным В. Ф. Учайкина и соавт. (2008), достоверно чаще антигены определяются в копрофильтрате, особенно у больных с выраженным диарейным синдромом.