Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

■ затяжное и рецидивирующее течение заболевания, подозрение на внутриклеточную природу возбудителя.

Наиболее широко при лечении бронхитов в настоящее время используется три группы антибактериальных препаратов:

■ пенициллиновые производные.

■ цефалоспорины 2–го, реже 3–го поколения.

■ макролиды.

Пенициллин и его производные оказывают бактерицидное действие на стрептококки, некоторые виды стафилококков и грамотрицательных бактерий. Но большинство из них легко разрушаются β–лактамазой бактерий и все препараты этой группы не оказывают влияния на внутриклеточных возбудителей и ограниченно влияют на гемофильную палочку. Более эффективными являются производные пенициллина, обладающие устойчивостью к β–лактамазам благодаря введению в их формулу клавулановой кислоты (амоксиклав) или сульбактама (амписульбин). Однако и эти препараты неэффективны при хламидийной и микоплазменной этиологии бронхитов.

Цефалоспорины для орального применения (в основном, 1 и 2 поколения) – цефалексин, цеклор, зиннат – имеют те же слабые стороны, что и пенициллиновые производные. Ряд из них разрушаются β–лактамазами бактерий (цефалексин), они неэффективны при внутриклеточных возбудителях бронхитов, нередко вызывают выраженный кишечный синдром и аллергические реакции. Однако цефалоспорины высокоэффективны при стрептококковой (в том числе и пневмококковой), стафилококковой и грамотрицательной этиологии заболевания.

Макролиды, особенно нового поколения, в отличие от антибиотиков двух предшествующих групп, не имеют их слабых сторон. Эритромицины (эритромицин, эригексал, эритроцин и другие) прекрасно воздействуют как на стрептококки и стафилококки, так и на микоплазмы и хламидии. Новые макролиды (рулид, клацид, ровамицин, макропен, сумамед, вильпрофен) обладают антибактериальной активностью против ряда других грамотрицательных бактерий: палочки дифтерии, коклюша, кампилобактера. Кроме того, по сравнению с эритромицином при использовании, например, мидекамецина значительно реже наблюдаются побочные эффекты в виде нарушений функции желудочно–кишечного тракта (тошнота, рвота, колики) и печени (изменение активности ферментов и др.). Однако необходимо учитывать, пероральное применение ограничивает использование макролидов при тяжелых случаях болезни.

Поскольку антибиотики во всех случаях назначаются эмпирически, при их выборе необходимо учитывать ряд факторов: возраст ребенка, индивидуальную чувствительность, внебольничный и внутрибольничный характер возбудителя, особенности клинической картины болезни, давность ее, эффективность предшествующей терапии.

Таким образом, антибиотиками первого выбора являются: амоксициллин/клавулановая кислота, курс 7–10 дней; при аллергии на пенициллины – азитромицин, курс 5 дней; кларитромицин, курс 7 дней, мидекамицин, курс 7–10 дней. Антибиотиками второго выбора являются: цефотаксим, курс 7–10 дней; цефтриаксон, курс 7–10 дней; цефепим, курс 7–10 дней; меропенем, курс 5–7 дней.

Существенную, но, к сожалению, позднюю помощь в коррекции антибактериальной терапии оказывают бактериологические, микологические и иммунологические исследования, позволяющие уточнить этиологию. При выявлении грибковой природы бронхита, что чаще наблюдается при хроническом процессе, но может встречаться и при рецидивирующем бронхите, назначают антимикотический препарат флуконазол.

При рецидивирующем и хроническом бронхите целесообразно применение длительного курса против основных возбудителей: рибомунил, бронхомунал, биостим, ИРС–19. Доказана эффективность данных препаратов в снижении частоты обострений бронхита, сокращении продолжительности заболевания и необходимости антибактериальной терапии.

Лечебный массаж и гимнастика в сочетании с постуральным дренажем и вибрационным массажем – обязательные составные части лечения и реабилитации. Постуральный дренаж проводят дважды в день (первый раз обязательно утром после пробуждения): ребенок свешивается с кровати, упираясь предплечьями в пол, и находится в таком положении 10–20 мин. Вибрационный массаж делают похлопыванием кистью, сложенной «лодочкой», по грудной клетке над местом поражения, чередуя со сдавливанием ее с боков и поглаживанием по межреберьям. Полезен также легкий массаж грудной клетки и рефлексогенных зон (например, ступней) с использованием растительных бальзамов.

Важным звеном реабилитации детей с рецидивирующим и хроническим бронхитом является санация хронических очагов инфекции (не только в носоглотке), назначение повторных курсов иммуностимулирующей и иммуномодулирующей терапии – сочетание нуклеината натрия, метацила, с растениями – адаптогенами (настойки элеутерококка, левзеи, лимонника, заманихи, женьшеня), витаминами А, Е, В 5, В 6, В 15, а также антиоксидантами (витамины С, Е и др.), гомеопатические препараты. Высокоэффективны немедикаментозные методы реабилитации: иглорефлексотерапия и интервальная гипокситерапия («горный воздух»), аэроионотерапия.

В период реконвалесценции бронхитов широко используются методы физиотерапевтического воздействия, лечебную гимнастику, санаторно–курортное лечение.

Пневмония – острое инфекционное заболевание легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией (J13–J18).

Выделяют:

■ по этиологии

• бактериальная.

• вирусная.

• грибковая.

• паразитарная.

• хламидийная.

• микоплазменная.

• смешанная (J13–J18).

■ по месту возникновения:

• внебольничная (синонимы: домашняя, амбулаторная) возникшая у ребенка вне лечебного учреждения.

• госпитальная (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная) развившаяся после 48–72 часа после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз) или в течение 48 часов после выписки.

■ по морфологическим формам:

• очаговая.

• очагово-сливная.

• моно– или полисегментарная.

• крупозная.

• интерстициальная.

А также выделяются:

■ аспирационная – при заболеваниях, сопровождающихся рефлюксом, дисфагией, у пациентов с нарушением сознания.

■ вентиляционная – развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя в первые 5 суток и поздняя – после 5 суток ИВЛ.

У новорожденных выделяют

■ внутриутробные (врожденные) (Р23)

■ постнатальные (приобретенные) пневмонии, которые также могут быть