Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

При недостаточной эффективности в течение 2–3 месяцев комплексной терапии показано обследование и лечение ребенка в специализированном пульмонологическом стационаре, где наряду с указанными выше применяются такие методы воздействия, как бронхоскопический лаваж дыхательных путей, т.е. промывание бронхов с последующей аспирацией бронхиального секрета и введением антибиотиков и антисептиков непосредственно в очаг воспаления. Эндобронхиальный способ введения антибиотиков является высокоэффективным методом лечения длительно текущего бронхита. Показанием для его использования являются стойкие гнойные или катарально–гнойные изменения в бронхах. Лечебная бронхоскопия проводится курсом в 3–4 процедуры с интервалом между ними в 4–5 дней. Антибиотик во время бронхоскопии вводится однократно после предварительного туалета бронхов в максимально допустимой суточной дозировке. Важным условием успешного лечения затяжной пневмонии является соблюдение принципа преемственности между лечебными учреждениями (стационар – санаторий – поликлиника).

В санатории показано проведение реабилитационных мероприятий. Среди них большое значение имеет организация лечебно–охранительного режима и рационального питания. Обязательными являются занятия лечебной физкультурой, а также использование закаливающих водолечебных процедур.

Первичная профилактика заключается в ранней диагностике и рациональном лечении острой пневмонии, тщательном клинико–рентгенологическом контроле за ее течением и исходом, а также активном диспансерном наблюдении за детьми, перенесшими тяжелую или осложненную деструктивную острую пневмонию в течение 3–6 месяцев, со своевременной коррекцией остаточных явлений заболевания. К мерам, предупреждающим формирование хронического воспалительного процесса, следует отнести комплексное лечение затяжной пневмонии, направленное на ликвидацию воспалительных изменений в легких с полным восстановлением вентиляционной способности и нормализацией иммунной реактивности больного, а также организацию диспансерного наблюдения в поликлинике за реконвалесцентами. Оно должно длиться не менее 1–1,5 лет с профилактическими осмотрами каждые 3–4 месяца. Отсутствие клинико–рентгенологических признаков заболевания в период наблюдения позволяет говорить о выздоровлении ребенка и снятии его с диспансерного учета.

Так же, как и лечение, он определяется в первую очередь возможностью устранения этиотропного фактора. При рациональной терапии выздоровление чаще всего наступает через 3–4 месяца от начала заболевания. Но процесс может быть обратимым и при большей длительности заболевания (до 6–8 месяцев). Сохранение рентгенологических изменений более длительное время при отсутствии клинических симптомов должно настораживать, так как может свидетельствовать о формировании хронического воспалительного процесса. Однако указанные сроки, как бы определяющие рамки затяжной пневмонии, условны, так как у ряда пациентов необратимые изменения в легких и формирование хронического воспалительного бронхолегочного процесса начинаются значительно раньше, даже в самом начале заболевания. Это особенно характерно для тяжелых деструктивных острых пневмоний.

Пневмококковая пневмония (Streptococcus pneumoniae) является самой распространённой во всех возрастных периодах. У детей наиболее часто пневмония обусловлена 6, 14, 19 и 23–м типами Streptococcus pneumoniae.

Пневмококковая пневмония проявляется в двух классических вариантах:

■ крупозная (долевая, плевропневмония).

■ очаговая (бронхопневмония).

В детском возрасте, в отличие от взрослых преобладают нетяжелые формы бронхопневмонии. Крупозная пневмония характеризуется острым, внезапным началом, быстрым подъемом температуры до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, резкими болями в грудной клетке, кашлем с коричневой («ржавой») мокротой. Типичен асимметричный румянец на щеках, отставание одной половины грудной клетки при дыхании, тахипноэ. Перкуторный звук притуплён на обширном участке, дыхание чаще всего имеет бронхиальный оттенок. В начале заболевания выслушивается крепитация, реже – шум трения плевры. Через несколько дней дыхание приобретает жесткий характер, появляются влажные разнокалиберные хрипы. Постепенно, по мере разрешения процесса, количество хрипов уменьшается, причем в конце болезни может вновь появиться крепитация. Протекает крупозная пневмония тяжело, особенно в начальном периоде. Наибольшую угрозу жизни пациента представляет острая дыхательная недостаточность, инфекционно–токсический шок, сердечнососудистая недостаточность. Возможны гнойные и гнойно-деструктивные процессы (плеврит, эмпиема, абсцессы).

Очаговая или бронхопневмония возникает обычно на фоне ОРЗ, сопровождающейся образованием небольших очагов пневмонической инфильтрации с тенденцией к слиянию между собой (как правило, в пределах 1–2 сегментов).

Температура тела редко превышает 40°С, лихорадка всегда непродолжительна. Перкуторный звук над легкими обычно не притуплен из–за малых размеров участка инфильтрации. Выслушиваются влажные мелко– или среднепузырчатые хрипы, гораздо реже – крепитация. Могут выслушиваться сухие хрипы над небольшим участком, соответствующим зоне поражения. Нередко отмечается затяжное течение (сохранение пневмонической инфильтрации более 4 недель). Легочные и внелегочные осложнения при очаговой пневмонии отмечаются реже, чем при крупозной.

Чаще всего пневмония вызывается нетипируемой Н. Influenzae и значительно реже Н. Influenzae типа b. Гемофильная инфекция (ХИБ–инфекция) – распространенная инфекция, возбудителем которой является палочка Haemophilus influenzae тип b (гемофильная палочка, палочка Афанасьева–Пфейффера). Циркулирует только среди людей, путь распространения – воздушно–капельный, со слюной, и контактный. Гемофильная палочка – составляющая нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей. Haemophilus influenzae – грамотрицательная, мелкая (0,3–1 мкм в диаметре) палочка; неподвижная, спор не образует, способна формировать капсулу. Среди капсулированных штаммов, в зависимости от полисахаридного антигена растворимой субстанции капсулы, различают 6 типов возбудителя, обозначаемых буквами от а до f. Наиболее опасный тип b встречается у 5–25% людей. Некапсулированные штаммы (нетипируемые) могут являться этиологическим фактором хронических легочных заболеваний и воспаления среднего уха. У ослабленных детей до 5 лет (до этого возраста организм ребенка неспособен выработать собственные антитела против гемофильной инфекции) она может стать причиной менингита, пневмонии, гнойного целлюлита (воспаление жировой клетчатки), эпиглоттита (воспаление надгортанника), артрита (воспаление суставов) и других форм инфекции. Hib является одним из основных патогенов, вызывающим в среднем 17,1% инфекционных поражений респираторного тракта у детей в возрасте до 5 лет, госпитализированных в стационар. Им обусловлено 11,5% острых внебольничных пневмоний. Бактерионосительство данного микроорганизма регистрируется в 10–40,3% среди здоровых детей раннего возраста в закрытых коллективах. Инфекция чаще регистрируется в виде спорадических случаев, возможны эпидемические вспышки.