Нэлла Парамонова - Заболевания органов дыхания в детском возрасте

Для рецидивирующего и хронического бронхитов характерны указания в анамнезе на повторяемость и длительность болезни. Для выявления неинфекционной природы болезни необходимо при опросе родителей особое внимание уделять аллергологическому анамнезу как самого пациента, так и его родственников, сбору информации об условиях жизни (курение в семье, близость жилища к промышленным предприятиям, автомобильным магистралям, характер розы ветров в месте проживания и т.д.).

Для клинической картины острого бронхита или рецидива рецидивирующего характерно повышение температуры, появление признаков острой респираторной инфекции, на фоне которой обращает на себя внимание кашель, сначала сухой, навязчивый, затем более влажный. Одышки, как правило, нет. Перкуторно отмечается сохранение легочного звука, иногда с небольшим коробочным оттенком. Аускультативная картина весьма вариабельна: от неизмененного дыхания до появления отчетливого жесткого дыхания с несколько удлиненным (по сравнению с нормой) выдохом, появлением нестойких разнокалиберных влажных хрипов, исчезающих после откашливания.

При рентгенологическом обследовании выявляется усиление легочного рисунка, особенно в прикорневых и нижнемедиальных зонах, усиление перибронхиального рисунка, иногда его деформация за счет сосудистой гиперемии, снижение структурности корней. Дифференциальный диагноз проводится с пневмонией и инородным телом бронхов. Основную роль при этом имеют сведения о начале заболевания, двусторонность процесса, реже свойственная пневмонии и практически не характерная для инородного тела, и данные рентгенографии.

Рецидивирующий бронхит клинически характеризуется повторением эпизодов острого бронхита 3 и более раз в год, склонностью к затяжному течению (3–4 недели и более). Чаще рецидивирующий бронхит регистрируется у детей старше 5 лет жизни. Клинически рецидив заболевания протекает как острый бронхит с умеренной лихорадкой. Отличительная особенность – несоответствие длительности катаральных явлений и кашля. Если ринит, гиперемия зева и другие симптомы ОРВИ проходят достаточно быстро, кашель часто затягивается до 1 месяца. Общее состояние нарушается незначительно. Рецидивы совпадают с сезонным повышением заболеваемости ОРВИ, провоцируются выбросом аэрополлютантов, загрязнением атмосферы, климатическими изменениями, переохлаждением. Кашель сначала сухой, затем влажный, со слизистой или слизисто–гнойной мокротой. Выслушиваются грубые сухие и средне– и крупнопузырчатые хрипы, рассеянные, с обеих сторон. Показатели крови изменяются в небольшой степени.

Вне рецидивов клинические изменения отсутствуют, но можно наблюдать повышенную кашлевую готовность при охлаждении, физической нагрузке или психическом напряжении. В таких ситуациях имеет место формирование гиперреактивности бронхов (то есть повышенной чувствительности бронхов к раздражителям).

10% пациентов с рецидивирующим бронхитом имеют повышенную прозрачность легочных полей – свидетельство нарушения бронхиальной проходимости.

Эндоскопия, проведенная в период рецидива, обычно выявляет катаральный эндобронхит; гиперсекрецию слизи, диффузное слизистое или слизисто–гнойное воспаление. Выявление эндобронхита при бронхоскопии зависит от предшествующего рецидива. Бронхография обычно не обнаруживает никаких изменений. У 50% детей выявляются обструктивные нарушения при ФВД, у 20% – скрытый бронхоспазм вне рецидивов. Бронхиальная гиперреактивность выявляется у половины пациентов.

Течение рецидивирующего бронхита, в основном, благоприятное, рецидивы прекращаются в течение 2–3 лет. Трансформация рецидивирующего бронхита в бронхиальную астму отмечается только у 2% детей.

Диагностические критерии рецидивирующего бронхита:

■ Эпизоды острого бронхита 3 и более раз в год.

■ Продолжительное течение обострения бронхита (3–4 недели и дольше).

■ Умеренное повышение температуры тела или ее отсутствие. Может быть продолжительный субфебрилитет.

■ Продолжительный (3–4 недель) кашель, который доминирует в клинической картине. Кашель вначале обострения сухой, затем влажный. Катаральные явления исчезают значительно быстрее кашля.

■ Мокрота имеет слизистый или слизисто–гнойный характер.

■ В период рецидива общее состояние ребенка страдает незначительно. Нет признаков дыхательной недостаточности.

■ Перкуторно изменений нет.

■ Аускультативно выслушивается жесткое дыхание. Отмечаются сухие или влажные средне– и крупнопузырчатые хрипы. Хрипы рассеянные, меняются по характеру и локализации, менее продолжительные, чем кашель.

■ На рентгенограмме грудной клетки наблюдается усиление легочного рисунка, расширение корней легких, которое сохраняется даже в период ремиссии.

Обязательное обследование при рецидивирующем бронхите включает:

■ сбор жалоб и анамнеза.

■ физикальные исследования.

■ термометрия общая.

■ ОАК.

■ ОАМ.

■ пульсоксиметрия.

■ определение концентрации хлора и натрия в поте (при первичном обращении, далее по показаниям).

■ сахариновый тест (при первичном обращении, далее по показаниям).

Дополнительное обследование при рецидивирующем бронхите включает:

■ рентгенографию органов грудной полости.

■ БАК: определение концентрации глюкозы, общего белка и белковых фракций, СРБ, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, хлора, сывороточного железа, ферритина, определение активности ЩФ, АсАТ, АлАТ.

■ бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно–анаэробные микроорганизмы.

■ определение антител классов М, G к антигенам Chlamidophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.

■ исследование ФВД (детям старше 5 лет).

■ бронходилатационный тест (детям старше 5 лет).

■ ЭКГ.

■ УЗИ сердца.

■ исследование на наличие гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР).

■ копрологическое исследование кала.

■ исследование кала на яйца гельминтов.

■ консультация оториноларинголога.

Программа лечения при рецидивирующем бронхите должна включать:

■ аэротерапия (проветривание помещения) и увлажнение воздуха.

■ обильное питье.

■ антибактериальная терапия при признаках бактериальной инфекции. ЛС первого выбора: амоксициллин, курс 7–10 дней; при аллергии к пенициллинам – азитромицин, курс 5 дней; кларитромицин, курс 7 дней; рокситромицин, курс 7 дней; ЛС второго выбора: амоксициллин/клавулановая кислота, курс 7 дней; цефуроксим, курс 7–10 дней; при аллергии к пенициллинам – мидекамицин, курс 7 дней; спирамицин, курс 7 дней.