Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

РИВКИН Владимир Львович,доктор мед. наук, профессор, почетный член Международной Академии Проктологии (США)

КАПУЛЛЕР Леонард Леонидович, доктор мед. наук, профессор

Перечислять все этапы развития учения о геморрое после множества широко известных специалистам книг А. Н. Рыжиха, А. М Аминева и наших собственных представляется нецелесообразным. Геморрой (именно под этим названием) известен с древних времен, им страдали многие известные исторические личности, а их лейб-медики подробно описали все симптомы болезни, вплоть до “лица геморроидального больного”. Действительно, длительные, подчас многолетние боли во время и после дефекации, муки с возникновением хоть и сравнительно небольших, но внезапных, вне дефекации, ректальных кровотечений и часто тщетные попытки предотвратить их, небезболезненные, мягко говоря, попытки самостоятельно вправлять выпавшие “шишки" - все это ожесточает больных и придает их лицам характерное угрюмо — злобное выражение. Конечно, в наши дни таких хроников очень мало, мы ныне все же как-то следим за своим здоровьем и, кроме того, имеем целый арсенал эффективных, хотя и временно действующих консервативных мер - от простых свечей с белладонной до детралекса, реклама которого сулит быстрое выздоровление от самого что ни на есть острого приступа геморроя. Кроме того, сейчас в ходу и постоянно предлагается множество т. н. полухирургических методов лечения этой болезни, о чем подробнее ниже, да и сама радикальная геморроидэктомия настолько усовершенствована, что, будучи выполнена руками специалиста, гарантирует стойкое выздоровление.

С другой стороны, хотя основные факторы патогенеза геморроя и его клинические формы и стадии, не претерпели, на наш взгляд, каких-либо коренных изменений, постоянно в мировой литературе появляются все новые сообщения о новых методах лечения геморроя.

Если проанализировать самую современную литературу на русском языке, к примеру, очередной, регулярно выходящий сборник работ “Проблемы колопроктологии” (М., 1998) и тезисы научно-практической конференции в Иркутске (1999), то увидим, что вопросы обсуждаются те же и решение их остается таким же актуальным, т. е. закрыть проблему никак нельзя. По данным прошлых лет (В. А. Врублевский, 1985), геморрой в структуре проктологических заболеваний и мужчин и женщин занимает первое место (38, 2%), причем в 80% это диагноз основной. Геморроидэк-томия по-прежнему остается на первом месте в структуре проктологи-ческих операций (29%), в том числе выполняемых амбулаторно или в стационарах одного дня (Г. И. Воробьев с соавт., А. Д. Турутин). Эти операции в однодневном проктологическом стационаре мы с успехом выполняли еще 25 лет назад (В. Л. Ривкин, Б. Н. Резник, 1973), но сейчас это становится системой. А. И. Кечеруков с соавт. прежде в стационаре, а теперь (работа 1998 г) и в поликлинических условиях применяет для удаления внутренних геморроидальных узлов зажимы из металла с памятью формы и склеротерапию. В нынешних условиях бурного развития новейших медикаментозных и хирургических консервативных методов лечения (латексные кольца, склеротерапия и др. ) радикальная операция геморроя показана не больше чем 20% больных (Г. И. Воробьев с соавт). А. М. Богомазов и Д. В. Вышегородцев (1998) вообще считают, что радикальная операция показана только 6% больных, но это, конечно, неверно. Это просто очередное увлечение консервативными хирургическими методиками, которым должно быть отведено свое, но отнюдь не ведущее место в лечении геморроя, требующем, как впрочем и все другие хирургические заболевания, индивидуального подхода. В остальных работах реферируемого сборника трактуются известные методики, авторы только количественно увеличивают число наблюдений. Специально отметим небольшую работу С. В. Чернецовой и В. К Ана об эффективности простой трансанальной сфинктеротомии при остроту тромбозе геморроидальных узлов. Эта мысль была высказана еще в 1973 г И. М. Альфом и тем же В. К. Аном, но тогда лишь очень малое число проктологов (мы, кстати, были в их числе) восприняло эту идею. Мы и сейчас считаем, что при остром геморрое, сопровождающимся, как правило, резким спазмом заднепроходного сфинктера, задняя дозированная трансанальная сфинктеротомия является патогенетически обоснованной и мы часто применяем ее у подобных больных.

Оценим теперь критически наиболее значимые иностранные публикации последних лет.

D. Shoetz (1998) напоминает об истории проктологии в развитых странах Запада, где начало ей было положено в 1835 г, с открытием в Лондоне госпиталя Св. Марка для лечения больных со свищами прямой кишки. В 1940 г был выдан первый сертификат по специальности "проктология”, в 1949 образован независимый американский Совет, который в 1961 г преобразован в Американский Совет по толсто- и прямокишечной хирургии. С 1980 г этот Совет входит в Американский Совет по хирургии, и претенденты на специализацию по проктологии сдают общехирургические и специальные экзамены и получают сертификат этого Совета. В среднем, чтобы получить такой диплом хирург должен выполнить 1000-1060 проктологи-ческих операций и манипуляций, в том числе больше всего (89, минимум 59) геморроидэктомий. С 1993 г в этот обязательный перечень входят эндоскопические и лапароскопические операции на толстой кишке.

F. Delco, A. Sonnenberg (1998) провели исследование среди ветеранов и, естественно, обнаружили сочетание геморроя со многими другими болезнями, характерными для пожилых людей, но интерес исследования в том, что авторы показывают, как увеличение тонуса анального сфинктера напрямую сказывается на возникновении и упорном течении геморроя, и потому снижение анального давления путем ли растяжения заднепроходного жома, с помощью сфинктеротомии или местной аппликацией спазмолитиков есть профилактика этой болезни. Об этом уже сказано выше; много лет назад эта мысль была высказана в отечественной литературе и идея взята на вооружение думающими проктологами. Несколько работ посвящены лигированию внутренних геморроидальных узлов латексными шайбами (Н. Hooker et al., 1998; Wai-lun Law, Kin-wah Chu, 1998; D. Zimmerman et al., 1998) и в этих статьях ничего принципиального нового нет. Предлагаются и модификации радикальной геморроидэктомии - техника без рассечения слизистой анального канала ( Yutaka Ui, 1997) , т. н. одно- или двуквадрантная геморроидэктомия (T. Hayssen et al.,1998) , закрытая операция с пересечением ножек основных узлов ножницами или диатермическим током (S. Ibrahim et al., 1998). Все эти операции представляют собой, на наш взгляд, просто эмпирические разработки отдельных хирургов, никоим образом не меняющие основной принцип - удаление трех основных внутренних геморроидальных узлов, о чем подробнее ниже.