Леонард Капуллер - Геморрой.Запоры

Продолжаются и исследования по сравнительной эффективности т. н. открытых и закрытых методов геморроидэктомии - с оставлением ран стенок анального канала открытыми для вторичного заживления или с ушиванием их наглухо. К примеру, Y. Ho et al. (1997) показывают, что открытые раны анального канала заживают на 1-1, 5 недели позже чем закрытые, хотя у нескольких больных первой группы пришлось накладывать вторичные швы, а послеоперационные боли и осложнения были по частоте и интенсивности примерно одинаковы в обеих группах.

Таким образом, краткий обзор современных работ показывает, что по сравнению с предыдущими годами каких-либо новых фундаментальных разработок в учении о геморрое не было, да и, по-видимому, они перестали быть актуальными в связи с тем, что основные звенья его патогенеза выяснены. Что касается методов лечения геморроя, то они постоянно совершенствуются, особенно в связи с предложениями в последние годы как новых медикаментов, новых склерозирующих растворов для инъекционного лечения и более удобных инструментальных пособий (лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами — шайбами ), так и дальнейшей разработкой радикальной геморроидэктомии. Продолжаются также публикации по определению факторов снижения стоимости лечения геморроя, что раньше в зарубежной литературе, а теперь и для наших специалистов и организаторов здравоохранения представляет не только теоретический, но самый что ни на есть практический интерес. В этом отношении наиболее актуальна, на наш взгляд, диссертация А. Д. Турутина (1999), проведшего специальное исследование, выводы из которого могут быть весьма полезны практическим хирургам, работающим в государственном здравоохранении.

Предыдущие наши книги, посвященные проблеме геморроя, быстро разошлись и сейчас их достать невозможно; мы сами и ведущие медицинские издательства постоянно получают множество запросов на книги, трактующие с современных позиций проблему геморроя. Молодые хирурги и проктологи должны иметь практическое руководство по современной трактовке патогенеза и лечения этого, одного из самых распространенных заболеваний человека.

В разработке звеньев сложного механизма развития геморроя постоянно открываются и обсуждаются все новые данные, иногда действительно важные для понимания патогенеза болезни. В нашей новой книге представлена техника и результаты тщательно проверенных методов лечения геморроя. Каждый метод оценен на основании анализа непосредственных и отдаленных исходов лечения, с помощью специальных опросов больных о качестве их жизни после лечения. Наконец, в предыдущих наших книгах слишком мало уделялось внимания первичной и вторичной (после лечения) профилактике рецидивов геморроя, основной фактор которой - борьба с хроническими запорами. Мы специально, с позиции хирурга и морфолога суммируем самые современные данные по патогенезу, клинике и лечению разных форм хронических запоров и их роли в возникновении и (или) отягощении течения геморроя.

Что касается патофизиологии геморроя, то следует назвать, прежде всего, книгу “Колопроктология и тазовое дно” (1985, русский перевод 1988 г). В специальной главе этой книги дается обзор предыдущих работ по этой проблеме и указывается на три главных механизма образования геморроя: варикозное расширение вен прямой кишки, сосудистая гиперплазия и “сдвигание” слизистой оболочки прямой кишки со своего основания. W. Thomson (1975) методом инъекции сосудов продемонстрировал артериальные и венозные компоненты геморроидального узла и его артериовенозные структуры. Он изучал также гладкую мышцу подслизистого слоя заднепроходного канала, впервые описанную Трейцем еще в 1853 году, и показал ее роль как “подушки”, прокладки по окружности ануса. Мышца Трейца формирует сеть соединительной ткани вокруг венозных геморроидальных сплетений и вероятно фиксирует анальный канал во время дефекации. Эти анальные “подушки" наиболее выражены на левой боковой, правой переднебоковой и правой заднебоковой стенках анального канала. Эти анатомические структуры прослеживаются у детей и у взрослых и относятся к нормальным анатомическим образованиям. Отсюда сформулирована причина геморроя как первичная слабость эпителия заднепроходного канала, ведущая к “соскальзыванию", сдвиганию со своего места описанных прокладок. Это особенно вероятно при запорах, сопровождающихся потугами, вызывающими разрывы мышцы Трейца вместе с венозными образованиями. Указанные исследования важны, но могут быть признаны лишь начальным этапом изучения патофизиологии геморроя. В этом отношении наши собственные исследования, начатые примерно в те же годы и продолжавшиеся несколько лет, дают возможность более детально объяснить многие факторы патогенеза этой болезни.

Сосуды дистального отдела прямой кишки в эмбриональном и перинатальном периодах

В исследованиях Stelzner (1962) подчеркивалось, что кавернозные тельца прямой кишки являются источником формирования геморроидальных узлов. Однако, объяснения причин появления в этой зоне кавернозных сосудов, присущих половым органам, в этой работе не приводилось. Для решения этого вопроса представлялось важным выяснить закладку сосудов в процессе эмбриогенеза, поскольку известно, что мочеполовые органы и прямая кишка развиваются из общего зачатка - клоаки (Б. М. Пэттен, 1959)

В конце 2-й недели развития зародыша в области задней, слепо заканчивающейся кишки появляется расширение, в которое открываются протоки аллантоиса и мезонефроса. Этот расширенный участок - клоака - после 3-й недели эмбрионального периода начинает опускаться каудально и одновременно у основания хвоста зародыша снаружи появляется небольшое углубление (Protodeum), отделенное от клоаки тонкой мембраной. На боковых стенках клоаки развиваются уроректальные складки, которые постепенно соединяются между собой, сначала в краниальном направлении, а затем на всем протяжении. В результате клоака разделяется на дорсальную (из нее формируется прямая кишка) и вентральную (мочеполовой синус) части. После этого клоакальная мембрана разрывается, в связи с чем прямая кишка и мочеполовой синус открываются наружу изолированно (6 - 8-я недели развития эмбриона).

На гистологических препаратах из каудальных отделов 17 эмбрионов (от 6 до 16 нед) нам удалось проследить связь между сосудами зачатка прямой кишки и мочеиспускательного канала. Вокруг полости еще незамкнутого зачатка прямой кишки располагается в виде дуги довольно толстый, малодифференцированный слой, в котором можно различить мышечные волокна и сосуды синусоидального типа. Впереди (вентрально) полость будущей прямой кишки, не замыкаясь, переходит в щелевидную полость мочеиспускательного канала. Снаружи от эпителиальной пластинки уретры также имеется малодифференцированный слой ткани, почти аналогичный описанному выше (рис. 1).