Леонард Капуллер - Геморрой

До сих пор в литературе нет единого мнения о значении беременности и родов в патогенезе геморроя у женщин. Многие авторы указывают на роль беременности и родов в развитии этого заболевания [Чудновский П. Д., 1958; Клеветенко Г. И., Полещук М. П., 1971; Беккер С. М., 1975; Struck P., 1967, и др.], но вопрос о причинности этих состояний, о первичности или вторичном развитии геморроя у беременных полностью не исследован.

С целью установления влияния беременности на возникновение геморроя мы обследовали 2500 беременных женщин и 500 женщин, не имевших в анамнезе беременностей. В последней группе геморрой был выявлен всего у 37 (7,4 %) женщин, в то время как из 2500 беременных — у 1004 (40,2 %), т. е. в 5 раз чаще. При этом если у беременных в возрасте до 20 лет геморрой встретился у каждой пятой, то у женщин старше 30 лет — у каждой второй беременной.

У 472 беременных женщин выявлен геморрой в бессимптомной стадии. Во время беременности эти женщины не предъявляли характерных для геморроя жалоб, но при обследовании и аноскопии у них в типичных местах на стенках заднепроходного канала были обнаружены геморроидальные узлы. Мы считаем, что своевременное выявление беременных с клинически бессимптомным геморроем и проведение у них специальных описанных выше профилактических мер даст возможность предупредить развитие болезни, осложняющей течение родов и послеродового периода. Мы проследили частоту возникновения геморроя в зависимости от числа беременностей и от ее сроков (табл. 9).

Как видно из табл. 9, при первой беременности только у 32 женщин выявлен геморрой в I триместре, причем у 23 из них это заболевание было диагностировано и до беременности. У 21 женщины этой группы во время первой беременности геморрой не проявлялся, но после родов у них развился острый геморрой или появились ректальные кровотечения.

Из 1004 больных геморроем беременных женщин у 217 (21,6 %) было сочетание геморроя с варикозным расширением вен нижних конечностей, в том числе у 98 женщин выявлено обширное поражение венозной системы — нижних конечностей, промежности, наружных половых органов, паховых областей, квадрантов живота. У этих женщин в большинстве случаев устанавливалось семейное предрасположение к венозной патологии. У них, как правило, геморрой и варикозное расширение вен появлялись уже в I или в начале II триместра беременности. Вообще, как было указано выше, геморрой и варикозное расширение обычных вен сочетаются редко; патогенез этих заболеваний различен. Однако у беременных женщин, особенно склонных к венозной патологии, такое сочетание, естественно, наблюдается чаще, ибо застой крови в венах таза и нижней половины туловища, конечно, усугубляет как патологию кавернозной ткани прямой кишки, так и вен обычного строения.

При беременности часто наблюдается гипотоническое состояние толстой кишки, ведущее к запорам. Наши данные показывают, что среди беременных женщин запоры наблюдались в 53 %, в том числе у больных геморроем в 86 % случаев. Патологический двухмоментный акт дефекации [Амниев А. М., 1971] среди беременных встречается не чаще, чем среди других групп больных геморроем, он отмечен в 19 % наблюдений, но среди беременных, страдающих геморроем, такой тип дефекации наблюдается чаще — в 32 %. Дисфункция толстой кишки при беременности играет важную роль в развитии геморроя.

Клинический симптомокомплекс геморроя при беременности почти не отличается от такового среди других категорий больных хроническим геморроем. Из 532 беременных женщин с клинически выраженными признаками геморроя боли в заднем проходе выступали на первый план у 41 % больных, ректальные кровотечения у 32 %, анальный зуд у 28 % больных. Чаще, чем обычно, у беременных женщин определяется наружный геморрой — в 61,3 % наблюдений. В 11,5 % случаев геморрой у беременных сочетался с анальной трещиной.

Как выяснилось из направленного опроса, большинство беременных, имевших признаки геморроя, к врачам за помощью не обращались, считая эти симптомы обычными проявлениями самой беременности. Часто у беременных после 2-3-дневной задержки стула внезапно появлялись болезненные плотные геморроидальные узлы, что сопровождалось острыми болями и, реже, кровотечениями.

Лечение. Практически целесообразно выделить три группы больных геморроем беременных женщин. В первую мы отнесли бессимптомный геморрой. У этих женщин проводили только профилактические мероприятия — диета с ограничением острых блюд и достаточным количеством растительной клетчатки, лечебная физкультура, прогулки, водный туалет заднего прохода после дефекации, послабляющие травы. Вторую клиническую группу составили больные с жалобами на запоры, кровотечения, боли при дефекации, анальный зуд. У этих женщин проводили лечение свечами и мазями (в том числе с гепарином и ферментами), назначали теплые сидячие ванночки, бутадион внутрь. При сочетании геморроя с анальной трещиной и при остром геморрое у 57 больных с успехом выполнена новокаино-спиртовая блокада. Всем больным рекомендовали средства борьбы с запорами. Почти во всех случаях у больных описываемых двух групп удалось добиться явного улучшения состояния и провести роды без обострений геморроя.

В третью группу мы включили беременных, страдающих геморроем, подлежащим хирургическому лечению. Это были женщины с большим выпадением внутренних узлов и с частыми обострениями в анамнезе, больные с обильными изнуряющими геморроидальными кровотечениями, а также с острым геморроем в стадии некроза выпавших и ущемившихся узлов. В связи с тем что такие больные, как правило, не соглашаются на операцию во время беременности, им следует рекомендовать хирургическое вмешательство после родов. Сроки операции вырабатываются индивидуально, но в принципе таких больных надо оперировать, ибо с течением времени, особенно если женщина собирается еще рожать, геморрой представляет у нее все большую опасность.

Все же иногда, к счастью достаточно редко, возникает ситуация, когда консервативные меры не дают эффекта и у беременной женщины возникает явная необходимость в операции по поводу геморроя. В таких случаях тактика сугубо индивидуальна. Если геморрой проявляется главным образом кровотечениями с признаками выраженной анемии, то можно провести склерозирующие инъекции. Если имеется выпадение внутренних узлов, но без явлений острого воспаления, то можно ограничиться осторожным вправлением узлов после дефекации, лучше всего в теплой сидячей ванне, Таким женщинам рекомендуют при позыве на стул (особенно при запорах) небольшие очистительные клизмы, строго запрещают тяжелый физический труд и определенные домашние работы (стирка, мытье полов), назначают свечи с новокаином и белладонной. При остром воспалении геморроидальных узлов следует пытаться обойтись стационарным консервативным лечением — полный покой, стул с клизмами, новокаиновые параректальные блокады, свечи и повязки с гепарином и химопсином.