Леонард Капуллер - Геморрой

Как было показано выше, в подслизистом слое прямой кишки, в ее переходной зоне, в процессе нормального эмбриогенеза закладываются коллекторы кавернозной ткани, несущей определенную функцию. Из групп кавернозных телец при действии определенных неблагоприятных факторов (врожденная гиперплазия этой ткани, запоры, беременность, тяжелый физический труд, сидячая работа в сочетании с пассивным образом жизни, пренебрежение занятиями физической культурой, злоупотребление острой пищей и т. д.) формируются геморроидальные узлы. Эти образования сначала время от времени, а затем постоянно во время дефекации выпадают из заднего прохода, возникают болезненные ощущения, зуд, ректальные кровотечения, словом, развертывается печально известный комплекс симптомов под названием геморрой (древнерусское «почечуй»).

Происхождение терминов «геморрой» и «почечуй» дано А. М. Аминевым в «Лекциях по проктологии» (1969). Обозначение описываемого заболевания словом «геморрой» не очень удачно, ибо при этом выделяют только один симптом — кровотечение. Следует отметить, что геморрагия может, понятно, относиться не только к геморрою, да и далеко не всегда она преобладает в клинике болезни, однако и больные и врачи настолько привыкли к этому обозначению болезни, слово «геморрой» вызывает у них настолько определенные ассоциации, что каждому ясно, о чем идет речь. Определение слова «почечуй» дано лучше всего в словаре В. Даля (1882): «Общая при нашем роде жизни (более мужская) болезнь от застоя крови в проходной кишке». В этом определении все образно и правильно. Прежде всего, «общая болезнь». Действительно, распространенность геморроя очень велика. Он поражает людей обоего пола, любого возраста, но болезнь эта «более мужская» хотя бы потому, что мужчины чаще обращаются по этому поводу за медицинской помощью. Тщательные исследования определенных когорт населения показывают, что, видимо, геморроем оба пола поражаются примерно одинаково, но клинически развернутая картина у мужчин преобладает, и это вполне понятно: мужской труд и образ жизни способствуют развитию и проявлениям геморроя. Затем у В. Даля сказано «при нашем роде жизни». На непосредственную связь геморроя с образом жизни указывают все авторы без исключения. Сидячая работа (служащие, люди умственного труда), особенно если она связана с постоянным травмированием области заднего прохода (шоферы), тяжелая физическая нагрузка (грузчики, подсобные рабочие), сильные натуживания при запорах, частые нарушения диеты, злоупотребление спиртными напитками и острой пищей — все это и обусловливает широкое распространение геморроя, наконец, «застой крови». Факторы депонирования артериальной и венозной крови в патологически расширенных сосудистых образованиях нижней части прямой кишки выше подробно описаны.

Таким образом, как определение, так и описание геморроя являлись на протяжении многих десятков лет предметом обсуждения специальных фундаментальных и практических публикаций. Нет никакого смысла все это повторять. Представляется, на наш взгляд, однако, целесообразным остановиться на тех особенностях клиники и течения хронического геморроя, которые мы отметили, наблюдая более 8000 больных геморроем за последние 25 лет.

Типичный симптомокомплекс хронического течения заболевания складывается из болей в области заднего прохода, возникающих во время и после дефекации, небольших интермиттирующих кровотечений, связанных, как правило, также с дефекацией, выпадения внутренних геморроидальных узлов; довольно часто все эти признаки сочетаются с анальным зудом или чувством жжения, мокнутия, саднения в области заднего прохода.

Происхождение каждого из перечисленных симптомов достаточно ясно. Боли связаны с тем обстоятельством, что нервные окончания истонченных стенок заднепроходного канала подходят ближе к поверхности слизистой оболочки и травмируются каловыми массами или раздражаются при часто возникающем спазме сфинктера заднего прохода. Истончение стенок геморроидальных узлов, обращенных в просвет прямой кишки, вернее узкого анального канала, связано с увеличением их массы и с возникновением их подвижности, когда стенки заднепроходного канала в типичных местах — на левом боковом, правом заднебоковом и правом переднебоковом сегментах — как бы сдвигаются с места при пальцевом исследовании прямой кишки. Этот признак хорошо известен опытным проктологам: еще не определяется больших узлов, а стенки заднепроходного канала подвижны, смещаются пальцем.

Особое значение у больных геморроем имеет состояние анального жома. Как правило, при коротком анамнезе болезни у молодых людей спазм выражен, что определяется пальцем и сфинктерометром. Сокращение мышц жома возникает в ответ на местное болевое раздражение и становится стойким, если боли постоянные и достаточно интенсивные. Специально измерять тонус, волевое сокращение и максимальную силу жома у больных геморроем не нужно, но уже при первом пальцевом исследовании прямой кишки, наряду с определением узлов в типичных местах, врач должен отметить наличие или отсутствие спазма заднепроходного сфинктера, ибо этот признак может свидетельствовать еще и о необходимости более тщательного исследования с целью выявления сопутствующих заболеваний прямой кишки. Если геморрой длится у больного более 10 лет, то в большинстве случаев спазма сфинктера нет, а наоборот, может быть выявлена его недостаточность. Этот феномен связан с тем, что длительное выпадение внутренних узлов при каждой дефекации вплоть до состояния, когда эти узлы перестают вправляться, может обусловить слабость жома: «усталость» этих мышечных образований при постоянном удерживании инородного тела (выпадающие узлы) может перейти в слабость.

Обычно боли при хроническом геморрое в первые годы болезни не очень интенсивные, возникают только во время и после стула, а затем самостоятельно проходят. Сильные, длительные боли свидетельствуют о сочетании геморроя с анальной трещиной, криптитом или другими заболеваниями прямой кишки. В этих случаях, при осторожном раздвигании ягодиц больного можно видеть на стенке заднепроходного канала, чаще всего задней, линейную или треугольную язву — анальную трещину либо увеличенные анальные сосочки, иногда гиперемированные и отечные. Очень важно отличать эти сосочки (папиллы) — нормальную структуру заднепроходного канала — от более плотных, фиброзно измененных дистальных «верхушек» (нижних полюсов) внутренних геморроидальных узлов. Именно эти верхушки хирурги часто принимают за отдельные узлы, что ведет к неправильной хирургической тактике. Об этом подробнее будет сказано ниже.