Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Постоянно повышенное содержание кальция в сыворотке, не находящее явных объяснений, часто требует дальнейших исследований. Проще всего подтвердить или отвергнуть диагноз можно путем определения уровня паратгормона в сыворотке. Наибольшую уверенность дает определение интактной молекулы гормона (а не его фрагментов), хотя даже в этом случае при легкой гиперкальциемии его уровень может не выходить за верхнюю границу нормальных колебаний. Дополнительное диагностическое значение имеют гиперхлоремия и снижение уровня бикарбоната в сыворотке. Это отличает данное состояние от онкологической гиперкальциемии, часто сопровождающейся гипо-хлоремией и повышением уровня бикарбоната. Определение кальция и фосфата в моче редко помогает установлению диагноза.

Функция поджелудочной железы

1. Если больного удается наблюдать во время спонтанного приступа гипогликемии, то достаточно лишь одновременно определить концентрации глюкозы и инсулина в единственной пробе крови. При этом необходимо убедиться в том, что приступ снимается внутривенным введением глюкозы. Уровень глюкозы ниже 2,2 ммоль/л на фоне концентрации инсулина в плазме выше 10 мЕД/л свидетельствует о неадекватном гиперинсулинизме. При инсулиноме возрастает и содержание С-пептида. Его определение помогает также обнаружить случаи намеренного введения инсулина (уровень С-пептида в таких случаях снижен). Можно определять и концентрацию проинсулина в сыворотке, уровень которого имеет некоторое диагностическое значение в случаях слабого повышения содержания инсулина и С-пептида.

2. Приступ гипогликемии можно спровоцировать длительным голоданием (в течение 16—48 ч). При проведении этого теста каждые 2 ч берут пробы крови для определения уровней глюкозы и инсулина в плазме. При появлении клинических и биохимических (падение уровня глюкозы ниже 2,2 ммоль/л) признаков гипогликемии голодание прекращают. Содержание инсулина в плазме следует определять лишь при возникновении симптомов гипогликемии. Результаты интерпретируют в соответствии с критериями п. 1.

3. После определения исходных уровней глюкозы и С-пептида внутривенно вводят свиной или бычий инсулин в дозе 0,15ЕД/кг, а через 30, 60, 90 и 120 мин берут повторные пробы крови. У здоровых людей инсулиновая гипогликемия сопровождается падением концентрации С-пептида ниже 0,1 пмоль/л. При инсулиноме же эта концентрация обычно остается выше 0,5 пмоль/л.

Следует отметить, что намеренный или случайный прием пероральных препаратов сульфонилмочевины может вызвать сдвиги, сходные с таковыми при инсулиноме. Присутствие таких препаратов в сыворотке поддается определению. Обычно для этого используют высокоэффективную жидкостную хроматографию.

1. Уровень глюкозы в крови, превышающий после еды (лучше через 2 ч) 11 ммоль/л, позволяет диагностировать диабет без всяких дополнительных исследований.

2. Для большей надежности можно определять уровень глюкозы точно через 2 ч после приема внутрь 75 г глюкозы (которую не обязательно давать натощак). Диагностический критерий тот же (уровень глюкозы выше 11 ммоль/л).

3. Необходимость в стандартном глюкозотолерантном тесте возникает лишь тогда, когда уровень глюкозы через 2 ч после еды или нагрузки глюкозой оказывается между 7 и 11 ммоль/л.

4. В диагностике диабета нельзя чересчур полагаться на результаты определения уровня сахара в крови натощак. Конечно, резко повышенный его уровень (более 11 ммоль/л) не оставляет сомнений в диагнозе. Однако, хотя границей между нормой и диабетом является 6,7 ммоль/л (см. ниже), на уровень глюкозы натощак влияет такое множество факторов (включая прием пероральных контрацептивов, курение, алкоголь, лекарственные средства, стресс и общее состояние питания), что он не может служить основанием для точного и окончательного диагноза.

5. Пероральный глюкозотолерантный тест. На протяжении всей процедуры пациент должен воздерживаться от еды и соблюдать полный покой. В течение трех предыдущих дней в его диете должно присутствовать не менее 150—200 г углеводов. (При меньшем потреблении углеводов уровень глюкозы может возрастать даже у здоровых лиц.) Тест сводится к приему 75 г глюкозы (в растворе) и определению ее уровня в крови до приема и с 30-минутными интервалами на протяжении 2—3 ч после приема. Пробы крови лучше всего брать через постоянную канюлю. Определение уровня инсулина в получаемых пробах не увеличивает специфичность теста.

Очень важно правильно подготовить пациента к предстоящему исследованию, дав ему четкие диетические рекомендации. Кроме того, следует помнить, что курение и многие лекарственные средства (включая тиазидные диуретики, никотиновую кислоту, фенитоин, p-адреноблокаторы, эстрогены, кортикостероиды и фенотиазины) влияют на толерантность к глюкозе.

Общепринятые критерии, используемые при массовых обследованиях, приведены в табл. 17.16.

Срокам достижения максимальной концентрации глюкозы в крови (например, через 1 ч после нагрузки уровень глюкозы превышает 11,1 ммоль/л, но через 2 ч становится нормальным) и «уплощению» сахарной кривой обычно придается чрезмерное значение. Однако у некоторых людей со сдвинутыми сроками максимального уровня глюкозы все же можно ожидать в дальнейшем развития диабета. В очень немногочисленных случаях у лиц с плоской сахарной кривой позднее находили нарушение процессов всасывания в кишечнике.

Реакцию, характерную для нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ), следует трактовать очень осторожно. Если она наблюдается у людей в возрасте моложе 50 лет, нужно, вероятно, проводить повторное тестирование (хотя неизвестно, с какими интервалами). В последующие годы можно ожидать развития диабета у 20—50 % таких людей. После 50-летнего возраста доля практически здоровых лиц с НТГ прогрессивно увеличивается, и поэтому необходимое катамнестическое наблюдение становится менее длительным. Почему это происходит, неясно. Тем не менее установлено, что у людей с такой динамикой глюкозы в ходе ГТТ макроангиопатии (нарушения коронарного, мозгового и периферического кровообращения) встречаются чаще, чем в тех же возрастных группах общей популяции, и, по некоторым данным, достигают частоты, свойственной больным с явным сахарным диабетом.

У 10—20% здоровых лиц на 90—120-й минуте глюкозотолерантного теста происходит «реактивное» падение уровня глюко-

зы в крови почти до 2,5 ммоль/л. Хотя таким «синдромом реактивной гипогликемии» часто объясняют распространенные жалобы на слабость, головокружения и потливость, обычно эти симптомы не зависят от падения уровня глюкозы.