Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Тест заключается в одновременном введении тиреотропин-рилизинг гормона — ТРГ (который стимулирует секрецию не только ТТГ, но и пролактина) и гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) на фоне инсулиновой гипогликемии (которая стимулирует секрецию соматотропина и кортикотропина).

Тест проводят утром натощак; воду не ограничивают. Больной должен находиться в удобном положении (лежа на спине). В вену помещают катетер-«бабочку» № 19 с трехходовым краном; чтобы обеспечить проходимость, катетер заполняют гепаринизиро-ванным солевым раствором. Выжидают 30 мин (в течение которых больной должен соблюдать полный покой) и берут исходную пробу крови. Затем одномоментно вводят растворимый инсулин (актрапид), обычно в дозе 0,15 ЕД на ! кг массы тела. При подозрениях на гипопитуитаризм дозу инсулина можно снизить до 0,1 ЕД/кг, а при наличии подтвержденной акромегалии (см. ниже) ее можно увеличить до 0,3 ЕД/кг. На случай возникновения тяжелой гипогликемии держат наготове шприц с 20 мл 50 % глюкозы. Одновременно в вену одномоментно вводят ГнРГ и ТРГ в дозах соответственно 100 и 200 мкг. Через каждые 15 мин на протяжении первого часа и каждые 30 мин на протяжении второго берут пробы крови.

Спустя 20—50 мин после введения инсулина развивается гипогликемия, проявляющаяся чаще всего потливостью, головной болыо, повышением давления и учащением сердцебиений. Содержание глюкозы в крови должно быть ниже 2,2 ммоль/л, и в идеальном случае гипогликемия должна сохраняться 15—20 мин. По окончании пробы больной получает полный завтрак.

Если на протяжении первого часа гипогликемия не развивается, ту же дозу инсулина можно ввести повторно. У некоторых больных симптомы гипогликемии бывают очень тяжелыми, и тогда им следует ввести 20 мл 50 % раствора глюкозы. Однако даже в этих случаях отбор проб крови следует продолжать.

Во всех пробах крови затем определяют концентрации глюкозы и различных гормонов. Результаты комбинированного теста у здорового человека приведены в табл. 17.3.

Для правильной интерпретации результатов теста необходимо знать колебания базальных концентраций определяемых соединений в норме. На примере, приведенном в табл. 17.3, видно, что у здорового человека в ответ на гипогликемию, развившуюся через 15 мин и сохраняющуюся в течение 30 мин после внутривенной инъекции инсулина (при наличии соответствующих симптомов), должно иметь место следующее:

1. Прирост концентрации кортизола над базальным уровнем более чем на 250 нмоль/л (через 60—90 мин после инъекции);

2. Возрастание концентрации соматотропина (ГР) до уровня, превышающего 20 ЕД/л (через 60—90 мин после инъекции).

В ответ на введение 200 мкг ТРГ:

1. Повышение концентрации тиреотропина (ТТГ) до 3—15 мЕД в первые 20 мин после инъекции;

2. Повышение уровня пролактина (ПРЛ) в сыворотке не менее чем до 1800 мЕД/л.

В ответ на введение 100 мкг ГнРГ:

1. Повышение уровня ЛГ до 15—42 ЕД/л примерно через 20 мин после инъекции;

2. Повышение уровня ФСГ до 10—30 ЕД/л.

Таблица 17.4. Результаты комбинированного теста на функцию гипофиза у мужчины с аденомой гипофиза (до операции) 3 3 Уровень свободного Т 4 в сыворотке = 14 пмоль/л (N = 12—24); уровень тестостерона в сыворотке = 13 нмоль/л (N = 12—40) (N — нормальные колебания).

Глюкоза.

ммоль/л

ттг,

мЕД/л

ПРЛ,

мЕД/л

Кортизол,

нмоль/л

ФСГ,

ЕД/л

Время,

Л Г,

ЕД/л

ГР,

ЕД/л

О

4,7

2,2

1480

405

5,5

5,9

0.5

Среди результатов, полученных перед операцией у больного с нефункционирующей хромофобной аденомой гипофиза (табл. 17.4), обращает на себя внимание следующее;

1. Нормальные базальные концентрации всех гормонов, кроме пролактина, уровень которого значительно повышен (вследствие отсутствия гипоталамического «тормоза»).

Через 1 мес уровень свободного Т 4в сыворотке упал до 6,8 пмоль/л, а уровень тестостерона в сыворотке — до 8 нмоль/л

2. Сохранение нормальной реакции кортизола на гипогликемию при отсутствии реакции соматотропина (ГР).

3. Нормальные реакции тиреотропина (ТТГ) на ТРГ и повышение уровня пролактина.

4. Сохранение нормальной реакции ЛГ и ФСГ на ГнРГ.

Результаты соответствующего теста у того же больного после гипофизэктомии приведены в табл. 17.5. Следует обратить внимание на ослабление реакции кортизола на гипогликемию и снижение реакции Л Г и ФСГ на ГнРГ. Последующее снижение уровня тестостерона и свободного Т 4(указывающее на развитие гипотиреоза и подтверждающее диагноз пангипопитуитаризма), как и следовало ожидать, происходит медленнее. Начата заместительная гормональная терапия.

Применяемый для первичного обследования метод определения ИФР-1 не обладает 100% специфичностью и чувствительностью. Поэтому в тех случаях, когда уровень ИФР-1 находится на верхней границе нормы, используют модифицированный глюкозотолерантный тест (ГТТ). Между 8 и 10 ч утра у больного берут пробу крови натощак и дают выпить 75 г раствора глюкозы. На протяжении следующих 2 ч через каждые 30 мин вновь берут пробы крови. Во всех пробах определяют уровни глюкозы и соматотропина. У здорового человека на фоне нормальной сахарной кривой наблюдается падение уровня соматотропина ниже 3 ЕД/л.