Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Нарушения Т-лимфоцитов включают функциональные дефекты и некоторые изменения маркеров их клеточной поверхности, причем чаще всего обнаруживается снижение активности Т-суп-рессоров. Отличительной гистологической особенностью заболеваний этой группы является характерная лимфоцитарная инфильтрация пораженных органов, сменяющаяся их фиброзом, что свидетельствует о роли именно Т-клеток в развитии дисфункции соответствующих органов.

Генетические факторы, которые предрасполагают к возникновению аутоиммунных заболеваний, уже упоминались в предыдущих главах. Так, в этих случаях гораздо чаще встречаются антигены гистосовместимости HLA-B8, HLA-DR3 и HLA-DR4. Однако специальных генетических маркеров высокой семейной концентрации аутоиммунных заболеваний или множественности поражения эндокринных желез не существует. Ассоциации с HLA отчасти объясняют лишь предрасположенность к тому или ино

му аутоиммунному заболеванию и характеризуют, по всей вероятности, только пермиссивный компонент патогенеза таких заболеваний. Об этом свидетельствует тот факт, что максимальный показатель конкордантности у однояйцевых близнецов, один из которых страдает, например, аутоиммунным тиреоидитом, не превышает 50 %. Поскольку вероятность заболевания второго близнеца гораздо выше, чем у идентичного по HLA сиблинга, инициация аутоиммунного процесса, сочетание поражаемых органов и возраст начала заболевания должны определяться другими, пока не идентифицированными генами, расположенными вне кодирующего HLA участка ДНК.

Как и при синдромах МЭН, сроки проявления отдельных заболеваний достаточно случайны. Однако интересно отметить некоторые обстоятельства: такая, например, патология, как болезнь Хашимото, иногда проявляется через целых 30 лет после возникновения диабета I типа, да и то с вероятностью не более 10%. С другой стороны, в течение 10 лет после начала аддисоновой болезни другое аутоиммунное заболевание (обычно щитовидной железы) развивается почти у 50 % больных. Клинические проявления отдельных эндокринопатий при полигландулярных синдромах не отличаются от таковых при спорадических аутоиммун-

Таблица 16.2. Компоненты синдромов множественной эндокринной недостаточности 2 2 Для полноты картины включены и неэндокринные компоненты.

Эндокринные компоненты Тиреоидит Хашимото Болезнь Грейвса Первичный гипотиреоз

Идиопатическая надпочечниковая недостаточность (аддисонова болезнь)

Диабет I типа (инсулинзависимый)

Преждевременная недостаточность половых желез (особенно яичников)

Идиопатический гипопаратиреоз

Гипофизит (пан- или монотрофный гипопитуитаризм)

Неэндокринные компоненты Витилиго

Хронический кожно-слизистый (иногда системный) монилиаз Пернициозная анемия Полная алопеция

Реже встречающиеся: идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, несахарный диабет, глютенчувствительная энтеропатия, синдром Шегрена (сухость роговицы и конъюнктивы), злокачественная миастения, хронический активный гепатит и ревматоидный артрит

ных поражениях эндокринных желез. Компоненты синдромов множественной эндокринной недостаточности перечислены в табл. 16.2.

Специфические сочетания

Предложена классификация синдромов множественной эндокринной недостаточности, в соответствии с которой I тип характеризуется высокой частотой кожно-слизистого кандидоза и низкой частотой ИЗСД. Такое сочетание, по-видимому, не имеет ассоциаций с антигенами HLA и встречается только среди сиблингов. В отличие от этого для II типа характерны классические ассоциации с HLA-антигенами, высокая частота ИЗСД и отсутствие кандидоза. Синдром II типа может иметь место у представителей многих поколений одной семьи. Оба типа синдромов могут включать и другие заболевания, перечисленные выше. Такая классификация, вероятно, не лишена смысла, но логичнее полагать, что у каждого отдельного больного и в каждой отдельной семье возможны любые сочетания соответствующих заболеваний.

В 1926 г. было описано сочетание аддисоновой болезни с гипотиреозом. Каждое из этих заболеваний может проявляться первым. Интересно, что аддисонова болезнь не менее часто сочетается и с гипертиреозом. При одновременном существовании у больного гипотиреоза и аддисоновой болезни заместительная стероидная терапия нередко приводит к нормализации функции щитовидной железы. Этот феномен пока не имеет объяснения.

У больных с синдромом Дауна (21 трисомия) аутоиммунные заболевания щитовидной железы, равно как и ИЗСД, встречаются гораздо чаще, чем в общей популяции. В таких случаях находят различные нарушения Т-лимфоцитов. При синдромах Тернера (46, ХО дисгенезия гонад) и Клайнфелтера (47, XXY) частота этих заболеваний также повышена. Этому феномену объяснений пока нет.

Давно известно, что характерная для этого состояния пятнистая депигментация кожи часто сочетается с аддисоновой болезнью.

У многих лиц с витилиго присутствуют антитела к меланоцитам, способные лизировать эти клетки in vitro. Показано, что антигеном в данном случае является белок с молекулярной массой 64 кД; он, почти наверняка, представляет собой тирозиназу — фермент, играющий ключевую роль в синтезе меланина.

Этот синдром (названный по первым буква входящих в него заболеваний и симптомов — несахарного диабета, сахарного диабета, атрофии зрительных нервов и глухоты), по всей вероятности, имеет не аутоиммунную, а какую-то иную природу. Механизм, обусловливающий сочетание этих нарушений, остается неизвестным. Нередко наблюдаются не все, а лишь некоторые проявления данного синдрома.

При выявлении любого заболевания, которое может быть проявлением синдромов множественной эндокринной недостаточности, врач должен проявлять максимальную настороженность в отношении других подобных заболеваний. Существуют методы определения антител, характерных для пернициозной анемии (к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору), для заболеваний щитовидной железы (к микросомальному антигену/ тиреоидной пероксидазе и компонентам тиреоглобулина), для инсулинзависимого диабета (к островковым клеткам и инсулину) и для аддисоновой болезни (к надпочечникам). Более специфичны антитела к стероидпродуцирующим клеткам; они могут обнаруживаться и при преждевременной недостаточности половых желез. Неясно, до какой степени необходимо определять такие антитела у членов семьи больного, страдающего одним из аутоиммунных заболеваний. Неясно также, как часто следует проводить биохимический скрининг у людей с доказанным присутствием специфических антител.