Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

размеры (в среднем 2,5 кг). Полагали, что эти опухоли синтезируют инсулин, но хотя экстракты из них могут обладать инсулиноподобной активностью (при определении биологическими методами), сам инсулин обнаруживается в них исключительно редко. Иногда в сыворотке крови и экстрактах из опухолей находили ИФР-П при сниженной концентрации ИФР-I в сыворотке. По всей вероятности, причиной гипогликемии в таких случаях является либо ускорение метаболизма глюкозы в самой опухоли, либо (чаще) опосредованная ИФР-Н усиленная утилизация глюкозы другими тканями; возможно, имеет значение и торможение образования соматотропина. В ряде случаев наблюдался положительный эффект диазоксида.

Гонадотропины часто секретируются опухолями из клеток тро-фобласта — хориокарциномой и тератомой. Можно ли считать такую секрецию «эктопической» — вопрос семантики. У мужчин в таких случаях развивается гинекомастия, а у женщин нарушаются менструальные циклы. Кроме того, поскольку а-субъединица ХГЧ идентична таковой ТТГ, довольно часто наблюдается гипертиреоз. Небольшие количества хорионического гонадотропина присутствуют в большинстве доброкачественных опухолей, но в тех, где его много, этот гормон, по-видимому, гликозилируется и тем самым приобретает большую биологическую активность. Особенно высокой способностью синтезировать гонадотропины обладают гепатомы и овсяно-клеточные раки. Поэтому в случаях поздно развивающейся гинекомастии всегда следует подозревать наличие какой-либо из этих опухолей.

Гипертиреоз вследствие эктопической секреции наблюдается редко и чаще всего при хориокарциноме, поскольку гонадотропины обладают общей с тиреотропином а-субъединицей (см. выше). Очень высокая секреция этой субъединицы, наблюдающаяся при некоторых опухолях трофобласта, может оказаться достаточной для стимуляции щитовидной железы. Биохимические признаки гипертиреоза в таких случаях отмечаются довольно часто, но его клинические проявления выявить труднее, поскольку они могут маскироваться общими «токсическими» симптомами далеко зашедших опухолей с метастазами. Избыток тиреотропина иногда определяется также при бронхогенных раках и раках яичников.

Описаны карциноидные опухоли бронхов, сопровождающиеся акромегалией. Из них удавалось выделять как ГР, так и ГРРГ, причем после радикального удаления этих опухолей проявления акромегалии исчезали. Эктопическая секреция ГР наблюдалась также при некарциноидном бронхогенном раке.

Полицитемия, обусловленная избытком эритропоэтина, чаще всего встречается при почечно-клеточном раке и гепатоме и реже — при некоторых доброкачественных опухолях почек и мозжечковых гемангиобластомах. Иногда радикальное удаление опухоли приводит к исчезновению полицитемии, но часто клиника этого синдрома развивается уже при наличии метастазов.

Гипофосфатемическая остеомаляция (часто на фоне сниженного уровня 1,25-дигидроксивитамина D) встречается при различных опухолях (особенно при раке предстательной железы и опухолях мезенхимального происхождения). Опухоли бронхов, толстого кишечника, молочных желез и желудка могут сопровождаться и повышением уровня кальцитонина, в норме являющегося продуктом парафолликулярных С-клеток щитовидной железы. Описаны также различные другие паранеопластические синдромы. Хотя их причиной может быть секреция опухолью каких-то гуморальных факторов, это пока остается недоказанным. Больше данных за то, что в их генезе играют роль антитела.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Daughaday, W., Emanuele, М. A., Brooks, М. И., et al. (1988). Synthesis and secretion of insulin-like growth factor II by a leiomyosarcoma with associated hypoglycaemia. New England Journal of Medicine, 319, 1434-40.

Goldbeig, M. A., Glass, G. A., Cunningham, J. М., et al. (1987). The regulated expression of erythropoeitin by two human hepatoma cell lines. Proceedings of the National Academy of Science, USA, 84, 7972-6.

Gutierrez, G. E., Poser, J. W., Katz, M. S., et al (1990). Mechanism of hypercalcaemia of malignancy. Clinical Endocrinology and Metabolism, 4, 119-38.

Hirata, Y., Matsukura, S., Imura, H., et al. (1976).Two cases of multiple hormone producing small cell carcinoma of the lung: co-existence of tumor ADH, ACTH and B-MSH. Cancer, 38, 2575—82.

White, A. and Clark, H. A. L. (1993). The cellular and molecular basis of the ectopic ACTH syndrome. Clinical Endocrinology, 39, 131—42.

МНОЖЕСТВЕННАЯ ЭНДОКРИННАЯ НЕОПЛАЗИЯ Введение

Спустя несколько десятилетий после первого описания этой группы семейных заболеваний становится все более ясно, что они создают уникальную возможность понять естественную динамику эндокринных расстройств, связанных со спорадической гиперфункцией какой-либо одной из желез. Раньше этому мешало то обстоятельство, что к моменту установления диагноза спорадические эндокринные опухоли уже много лет существовали в организме. Еще большее значение имеет изучение молекулярной биологии синдромов МЭН, открывающее возможность генетического скрининга, ранней диагностики и лечения соответствующих больных, а в перспективе — и генной терапии. Это опять-таки приближает нас к пониманию механизмов развития чаще встречающихся спорадических опухолей эндокринных желез. В табл. 16.1 перечислены компоненты четырех известных синдромов МЭН.

Хотя ген, ответственный за развитие этого синдрома, пока не идентифицирован, установлено, что он расположен на 11-й хромосоме, а сам синдром наследуется как аутосомный доминантный признак с почти полной пенетрантностью. Он встречается с частотой примерно 1:5000. Хотя ген и не идентифицирован, имеется достаточно указаний на важнейшую роль мутации онкогенов (как основы пролиферации и стимуляции клеточных функций) и/или делеции генов-супрессоров опухолевого роста (которые могут инактивироваться вследствие мутаций) в патофизиологии этого синдрома. Показано, что в измененной ткани околощитовидных желез некоторых больных с МЭН-I инактивирован супрессорный ген ретинобластомы. Исследование полиморфизма ДНК больных пробандов позволяет идентифицировать носителей патологического гена. Такой подход к членам семьи больных с МЭН-I не менее важен, чем лечение самих больных, и открывает широкие перспективы для диагностики и терапии.

МЭН I типа

Аденома или гиперплазия околощитовидных желез (гиперпаратиреоз) Островково-клеточная опухоль поджелудочной железы (инсулинома, гастринома, соматостатинома)

Аденома гипофиза (нефункционирующая, пролактинома, акромегалия или АКТГ-зависимый синдром Кушинга)*

Опухоли тонкого кишечника (карциноидный синдром)* Дифференцированный рак щитовидной железы* Нефункционирующие аденомы надпочечников*

Липомы*