Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) развивается лишь у 50—70 % генетически предрасположенных лиц, феохро-моцитома — у 30%, а патология околощитовидных желез — примерно у 20 %. Таким образом, МЭН-IIa экспрессируется менее полно, чем МЭН-Пб. Однако отличительным признаком МЭН-I 1а является бессимптомная гиперплазия С-клеток щитовидной железы, на фоне которой лишь позднее могут формироваться опухолевые очаги.

Процесс в околощитовидных железах протекает так же, как при МЭН-I, т. е. в его основе лежит гиперплазия паратиреоидной ткани. Однако клинические проявления гиперпаратиреоза прогрессируют медленнее, чем при МЭН-I, и в этом отношении напоминают спорадические случаи. Хотя гиперпаратиреоз при данном синдроме встречается редко, инфузия кальция, которая у здоровых лиц снижает содержание ПТГ в сыворотке, в этих случаях, несмотря на нормокальциемию, такого действия не оказывает, что свидетельствует об относительной автономии функционирования околощитовидных желез даже на самых ранних стадиях заболевания.

Гиперплазия С-клеток щитовидной железы или МРЩЖ сопровождаются повышением уровня кальцитонина в сыворотке. На ранних стадиях его базальная концентрация может оставаться нормальной, но уже в этот период усиливается реакция на введение пептидного соединения пентагастрина. Клинические проявления, как и в спорадических случаях МРЩЖ (см. главу 9), могут включать видимую на глаз или пальпируемую опухоль в области щитовидной железы, причем к моменту установления диагноза в 50 % случаев уже имеются метастазы в печени или лимфатических узлах. Примерно у 30 % больных возникает тяжелая диарея, причем ее причиной не является ни сам кальцитонин, ни какой-либо из других одновременно секрети-руемых в большом количестве пептидов (пептид, связанный с геном кальцитонина, АКТГ, соматостатин). Вероятно, она обусловливается секрецией какого-то еще не идентифицированного пептидного соединения. В основе эктопического синдрома Кушинга, который развивается примерно у 30 % больных с МЭН-Па, лежит гиперсекреция АКТГ. Одно время считали, что именно хроническое повышение уровня кальцитонина, приводя к снижению содержания кальция в сыворотке, является причиной гиперпаратиреоза (который, таким образом, можно считать вторичным или третичным). Однако эта точка зрения не имеет доказательств.

Изменения в надпочечниках при МЭН-IIa развиваются с обеих сторон. Хотя феохромоцитома обнаруживается лишь в одном из надпочечников, во втором имеется узелковая или диффузная гиперплазия мозгового вещества. В очень редких случаях опухоль надпочечников бывает злокачественной (т. е. прорастает в окружающие ткани и/или метастазирует). Клинические проявления феохромоцитомы практически те же, что и в спорадических случаях (см. главу 6), но иногда повышенная экскреция катехоламинов (особенно адреналина) с мочой отмечается в отсутствие симптомов гипертензии.

Почти у 100 % больных с этой формой синдрома имеются мар-фаноидные признаки. Нейромы и ганглионейромы слизистых оболочек отсутствуют лишь в отдельных случаях. Эндокринными маркерами МЭН-Пб служат феохромоцитома и МРЩЖ, которые рано или поздно развиваются примерно у 80 % больных. Гиперпаратиреоз встречается редко.

Соматические проявления включают такие характерные мар-фаноидные признаки, как высокорослость, готическое небо и арахнодактилия, но аномалии хрусталиков и аорты, свойственные классическому синдрому Марфана, отсутствуют. Могут иметь место и другие нарушения скелета — кифосколиоз и переразги-бание суставов.

Нейроматоз слизистых оболочек проявляется узелками различной величины на глазных веках и, что особенно типично, на губах и языке. Эти так называемые ганглионейромы появляются и на всем протяжении желудочно-кишечного тракта, вызывая у большинства больных рвоту, диарею или запоры.

Изменения в щитовидной железе качественно сходны с таковыми при МЭН-I и МЭН-I 1а, но в ряде случаев протекают более агрессивно и проявляются в более раннем возрасте.

Изменения в надпочечниках неотличимы от таковых при МЭН-Иа.

При наличии перечисленных выше фенотипических признаков в настоящее время считают обязательной тотальную тиреоидэкто-мию (даже в неонатальном периоде), поскольку опухоль щитовидной железы, рано или поздно развивающаяся у таких больных, практически всегда злокачественна. Меньшая частота МРЩЖ при МЭН-IIa позволяет иногда отложить операцию до того времени, когда проявится повышение базального или стимулируемого пентагастрином уровня кальцитонина (хотя следует помнить, что этот уровень может возрастать не только при МРЩЖ). Вопрос о целесообразности двусторонней адреналэкто-мии в тех случаях, когда до операции обнаруживается односторонняя феохромоцитома, остается открытым.

Способы лечения пораженной кожи и слизистых оболочек отсутствуют, хотя отдельные крупные нейромы, если они причиняют больным беспокойство, иногда удаляют с помощью эндоскопа.

Использование генетических маркеров сразу же позволило вдвое уменьшить число членов семьи больного, которые нуждаются в постоянном наблюдении.

У таких «предрасположенных» людей обычно ежегодно определяют базальный уровень кальцитонина (и если он нормален, то проводят пробу с пентагастрином), кальция и ПТГ в сыворотке, а также содержание адреналина и норадреналина в суточной моче.

СИНДРОМЫ МНОЖЕСТВЕННОЙ ЭНДОКРИННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

В этой книге не раз подчеркивался аутоиммунный характер синдромов эндокринной недостаточности, причем упоминалось о связи аутоиммунного процесса в одной эндокринной железе с аналогичным процессом в другой. Полиэндокринные аутоиммунные синдромы проявляются двояко. Во-первых, у 5—10% больных с поражением одной из желез уже имеется (или разовьется позднее) нарушение и каких-либо других желез, а во-вторых, поражение любой из эндокринных желез должно иметь место, вероятно, почти у 20 % членов семьи больного. Учет этих обстоятельств очень важен для организации как профилактических мероприятий, так и первичной и специализированной помощи больным.

Все заболевания такого рода отражают нарушение клеточного и гуморального (опосредованного антителами) иммунитета, т. е. появление антител против компонентов нормальных клеток. Эти антитела почти всегда являются лишь простыми маркерами иммунологических нарушений. Доказательства существенной патогенетической роли имеются только в отношении антител к аце-тилхолину (при злокачественной миастении) и к рецепторам ТТГ (при болезни Грейвса). У ближайших родственников больных титры аутоантител могут быть повышены, но это не означает, что у них обязательно разовьется клинический синдром, хотя в целом вероятность последнего у лиц с высокими титрами антител возрастает.