Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Как отмечено выше, гиперлипидемия, встречающаяся в клинической практике, во многих случаях является приобретенной. Однако ликвидация ее причин не всегда приводит к нормализации состояния сердечно-сосудистой системы, что свидетельствует о спорадическом присутствии каких-то дополнительных генетических факторов, не укладывающихся в описанную выше традиционную схему семейных расстройств. На практике большинство случаев гиперлипидемии выявляется путем проведения целенаправленных или общих программ скрининга. Можно ожидать, что примерно у 50 % взрослого населения уровень холестерина в сыворотке превышает 5,2 ммоль/л (200 мг/100 мл), у 25 % — 6,5 ммоль/л (250 мг/100 мл) и у 5 % — 7,4 ммоль/л (285 мг/100 мл). Повсеместно начинают определять липидный профиль, включающий уровни не только общего холестерина, но и триглицеридов, ЛНП и ЛВП. Возможно, это и не обязательно, поскольку, судя по современным данным, положительный эффект нормализации уровня триглицеридов и особенно ЛВП в отношении сердечно-сосудистых осложнений, хотя и вероятен, но пока остается недоказанным. Не исключено, что в настоящее время «полный» липидный профиль следовало бы определять лишь у тех людей, у которых повышен уровень холестерина в сыворотке. Вообще говоря, польза первичного (массового) скрининга нарушений липидного обмена может и не оправдывать затрат. Более того, с этим могут быть связаны и ненужные заботы: диагноз гиперлипидемии часто влечет за собой применение снижающих уровень липидов средств, которые отнюдь не дешевы, да и каждый человек в отдельности не может быть уверен в их благоприятном эффекте в отношении заболеваемости и смертности, поскольку лечение обычно начинают в достаточно позднем возрасте. Эти соображения позволяют предложить иной подход к проблеме: вместо первичного скрининга усилия следовало бы сосредоточить на изменении отношения людей к факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно к курению, малой физической активности, избыточной массе тела и неправильному питанию. Однако даже при таком подходе избирательное обследование людей с семейным (или личным) анамнезом ишемической болезни сердца остается полностью оправданным. В ближайшие годы, вероятно, будет выяснено сравнительное значение двух этих различных стратегий здравоохранения.

Тем не менее, многочисленные современные данные свидетельствуют о том, что снижение чрезмерно высокого уровня холестерина в сыворотке у лиц, перенесших инфаркт миокарда (вторичный скрининг и терапевтическое вмешательство), уменьшает вероятность повторных инфарктов, хотя такой подход практикуется далеко не везде. Более того, результаты недавних исследований свидетельствуют об аналогичном снижении смертности от ишемической болезни сердца при лечении статинами даже тех людей с гиперхолестеринемией, у которых отсутствуют признаки сердечно-сосудистых заболеваний.

Ни одно средство не может гарантировать поддержания уровня холестерина в сыворотке ниже 5,2 ммоль/л (200 мг/100 мл). При его уровне в пределах 5,2—7,4 ммоль/л интенсивность лечения зависит от наличия других факторов риска и возраста: относительно молодой возраст и отягощенный семейный анамнез оправдывает применение более сильных средств.

Основой лечения всех типов гиперлипидемии в любом возрасте является, вероятно, диета, хотя при уровне холестерина выше 7,4 ммоль/л одна диета эффекта не даст. Важное значение имеет снижение ИМТ до величин ниже 25, что должно сопровождаться увеличением физических нагрузок и отказом от курения. Из общей калорийности диеты на долю общего жира должно приходиться менее 30 %, а на долю насыщенного жира — менее 10 %. Содержание холестерина в диете не должно превышать 300 мг в день. При гипертриглицеридемии следует также ограничить потребление очищенных углеводов и алкоголя.

Если через 6 мес соблюдения диеты уровень холестерина остается выше 7,4 ммоль/л (285 мг/100 мл) даже в отсутствие других факторов риска или 6,5 ммоль/л (250 мг/100 мл) при их наличии, то показана лекарственная терапия — применение одного из ингибиторов ГМ Г (гидроксиметилглутарил)-КоА-редук-тазы (группа статинов). Исключение составляет пожилой возраст. У людей с инфарктом миокарда в личном или семейном анамнезе статины можно применять и при меньшем уровне холестерина.

Как уже отмечалось, нормализации уровня триглицеридов и ЛВП нужно добиваться не всегда, несмотря на логичность такой цели. Однако, особенно при смешанной гиперлипидемии (врожденной или приобретенной), очень эффективными оказываются вещества группы фибратов. Они повышают активность рецепторов ЛНП (и, следовательно, снижают содержание ЛНП и холестерина), а также стимулируют активность липопротеиновой липазы (и, следовательно, снижают уровни ЛОНП и триглицеридов). Возрастает и содержание ЛВП, хотя точный механизм этого эффекта не совсем ясен. Если современные данные о том, что повышение уровня ЛВП на каждый 1 % снижает риск ишемической болезни сердца на 3—4 %, получат подтверждение, то фибраты должны применяться гораздо шире. При уровне триглицеридов в сыворотке, достигающем 10 ммоль/л, возникает риск панкреатита и синдрома хиломикронемии (см. выше). Поэтому гипертриглицеридемию такой степени следует лечить (вначале диетой, а затем и фибратами).

К другим средствам, которые иногда применяют при гиперлипидемии, относятся производные никотиновой кислоты (снижающие синтез ЛОНП и, следовательно, очень эффективные при гипертриглицеридемии), секвестранты желчных кислот (повышающие активность рецепторов ЛНП и стимулирующие окисление холестерина) и рыбий жир (тормозящий синтез ЛОНП).

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Bray, G. А. (1987). Overweight is risking fate: definition, classification prevalence and risks. Annals of the New York Academy of Science, 499, 14-28.

D’Allessio, D. A., Kavle, E. C., Mozzoli, M. A., et al. (1988). Thermic effect of food in lean and obese men. Journal of Clinical Investigation, 81, 1781-9.

Durrington, P. N. (1995). Lipoprotein (a). Clinical Endocrinology and Metabolism, 9, 773—96.

Jiang //., Kryger, М. H., Zorick, F. J., et al. (1988). Mortality and apnea index in obstructive sleep apnea. Chest, 94, 9—14.

Kopelman, P. G. (1994). Investigation of obesity. Clinical Endocrinology, 41, 703-8.

Schonfeld, G. (1990). The genetic dyslipoproteinemias. Atherosclerosis, 81, 81-90.

Packard, C. J. (1995). The role of stable isotopes in the investigation of plasma lipoprotein metabolism. Endocrinology and Metabolism, 9, 755-72.

Thompson, G. R. (1993). Treatment of hyperlipidaemia. Clinical Endocrinology, 38, 337—42.

ВВЕДЕНИЕ

Многие опухоли, возникающие в органах, которые в норме не обладают эндокринной активностью, могут продуцировать гормоны полипептидной природы. Такие, часто злокачественные, опухоли неэндокринных тканей сопровождаются развитием клинических синдромов, подобных тем, которые обусловлены гиперсекрецией гормонов соответствующими эндокринными железами. В этих случаях обычно говорят об «эктопической» секреции или о паранеопластических эндокринных синдромах.