Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Все чаще используются хирургические методы лечения ожирения. Довольно жестокий способ наложения на челюсти проволочной сетки обеспечивает значительное похудание, но после снятия сетки масса тела быстро восстанавливается, причем одновременное применение методов модификации поведения не улучшает результат. Чуть менее грубая операция наложения анастомоза между тощей и подвздошной кишкой создает искусственный синдром мальабсорбции. При этом нарушаются не только всасывание жира, но и многие другие процессы; немалое значение для отказа от такого способа имеют неизбежный частый жидкий и зловонный стул. Хорошие результаты дает уменьшение объема желудка путем его пликации, но в большинстве случаев это нарушает нормальный режим питания; иногда объем желудка приходится восстанавливать.

Ожирение, по всей вероятности, и в дальнейшем будет трудным для лечения состоянием: при любых новых подходах нужно будет учитывать возможные отрицательные последствия.

Гиперлипидемия

Атеросклероз с его основными последствиями — сужением коронарных, мозговых и периферических артерий — является самой частой причиной смертности среди населения западных стран и приобретает все большее значение в развивающихся странах. Питание, гиперлипидемия и атерогенез тесно связаны друг с другом. В данном разделе рассматривается эта взаимосвязь, а также роль эндокринной системы в развитии атеросклероза.

Нельзя забывать, что гиперлипидемия того или иного типа обусловливает окклюзию сосудов двояким путем. Хорошо известно, что гиперлипидемия непосредственно связана с развитием атеросклеротических бляшек, которые не только суживают просвет сосуда, но и создают неровную поверхность, способствующую тромбообразованию. Однако сам последующий тромбоз с агрегацией тромбоцитов (как один из главных процессов) также прямо зависит от уровня липидов и жирных кислот в крови. Вполне может быть, что положительные результаты снижения уровня липидов с помощью диеты или лекарственных средств объясняются торможением именно тромбообразования, а не влиянием на сосудистую стенку.

Поскольку в популяции имеется непрерывный спектр концентраций холестерина и его субфракций, равно как и триглицеридов и липопротеинов, границу, с которой начинается патология, приходится выбирать произвольно. В большинстве исследований факторов риска находят криволинейную зависимость между содержанием липидных фракций в крови и риском сосудистой патологии, например инфаркта миокарда. В то же время эта кривая регрессии при уровнях холестерина 5,2 ммоль/л (200 мг/ 100 мл), холестерина ЛНП 3,4 ммоль/л (130 мг/100 мл) и триглицеридов 2,3 ммоль/л (200 мг/100 мл) выходит на плато минимального риска. К другим параметрам, увеличивающим риск атеросклероза, относятся высокое соотношение общего холестерина и холестерина ЛВП и сочетание повышенного уровня триглицеридов с низким уровнем холестерина ЛВП, а также возрастание концентрации позднее обнаруженного липопротеина (а).

Важно отдавать себе отчет в том, что в многофакторном патогенезе атеросклероза гиперлипидемия играет роль лишь одного из факторов. К другим важнейшим факторам риска относятся курение, ожирение, гипертензия и сахарный диабет. Борьба с атеросклерозом и его последствиями требует ограничения влияния многих факторов риска; упор на коррекцию только гипер-липидемии не принесет пользы ни отдельному больному, ни обществу в целом. Тем не менее популяционные меры, направленные на снижение уровня холестерина в крови, безусловно, остаются целесообразными: при снижении на каждый 1 % уровня холестерина в сыворотке риск ишемической болезни сердца сокращается на 2 %. Биохимическая основа такого сокращения не совсем ясна. Исследования, проводимые с помощью тонких методов, обнаруживают как остановку развития, так и истинную регрессию признаков атеросклероза. Кроме того, получены доказательства вредного влияния липопротеинов и липидов и на функцию тромбоцитов: поддержание нормального уровня липидов, по-видимому, уменьшает склонность к тромбообразованию.

Ниже рассматриваются две большие группы гиперлипидемий. Вторичная гиперлипидемия является следствием нарушений диеты, а также различных заболеваний или действия фармакологических средств. Первичная, или генетическая, гиперлипидемия встречается реже, но, по-видимому, более важна для понимания механизмов атерогенеза. На практике обе эти формы могут иметь место одновременно, особенно в тех случаях, когда диета усиливает исходное наследственное нарушение метаболизма ли-попротеинов.

Фредриксон и Леви предложили важную классификацию ги-перлипопротеинемий, которая впоследствии была одобрена ВОЗ. В табл. 14.1 приведено описание типов гиперлипопротеинемий с указанием сопряженного с ними относительного риска атеросклероза.

Неоднократно подчеркивалось, что повышение уровня липидов в крови зависит от диеты. Ее значение иллюстрируется результатами исследования Ни—Хон—Сан, в котором сравнивали состояние сходных в генетическом отношении трех групп населения (японцев), проживающих в Японии, Гонолулу и Сан-Францис-ко. Питание этих групп значительно различалось, причем две проживающие в США группы отличались большей массой тела и большим потреблением общего и насыщенного жира и холестерина. Параллельно этому у них был более высоким уровень холестерина в сыворотке и чаще отмечалась ишемическая болезнь сердца.

Избыток холестерина в диете сам по себе определяет повышение уровня холестерина в сыворотке, который еще больше возрастает у людей, потребляющих много насыщенных и мало полиненасыщенных жиров. Одновременно уменьшается число рецепторов ЛНП (снижающая регуляция) и в результате количество этих частиц возрастает.