Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

3. Метаболические факторы. Значительное внимание привлекает такой фактор, как скорость метаболизма. Многократно показано, что при ожирении основной обмен, если и изменяется, то в сторону повышения. Однако в ряде исследований было установлено, что прирост потребления кислорода в ответ на прием пищи и физическую нагрузку при ожирении существенно снижен. Это позволило предположить, что ожирение характеризуется большей эффективностью метаболизма и соответствующий генотип мог бы способствовать выживанию первобытного человека.

4. Клеточные факторы. Понятно, что общая масса жировых клеток может возрастать либо за счет гиперплазии адипоцитов, либо за счет их гипертрофии. Установлено, что жировые клетки особенно подвержены гиперплазии в детском и подростковом возрасте. Поэтому положительный энергобаланс в этом возрасте (будь то за счет переедания или неактивного образа жизни) мог бы обусловливать относительно необратимую предрасположенность к ожирению. В то же время аналогичный положительный энергобаланс у взрослого человека приведет скорее к обратимой гипертрофии отдельных адипоцитов.

5. Факторы питания. Известно, что пищевые продукты обладают разной калорической ценностью (4 на грамм углеводов и белка; 9 на грамм жира). Хотя считается, что некоторые пищевые продукты (особенно белки) обладают особой «калоригенно-стью», это не меняет совокупной калорической ценности продуктов, рассчитанной на основании содержания в них питательных веществ. Однако по каким-то причинам для некоторых людей может иметь значение не столько состав пищи, сколько характер питания, причем частая беспорядочная еда скорее приведет к увеличению массы тела, чем регулярный прием пищи.

6. Физическая активность. Понятно, что физическая работа увеличивает скорость метаболизма, и уже отмечалось, что кало-ригенная реакция на работу неодинакова. Установлено также, что при ожирении на одну и ту же работу расходуется меньше энергии. В то же время, судя по результатам фотосъемки, худые люди совершают более резкие повседневные движения и проявляют большую физическую активность в необходимых случаях. Эти наблюдения открывают возможность планирования лечебных мероприятий.

7. Психологические факторы. Имеются основания считать, что такие факторы играют очень важную роль. Разные люди по-разному ведут себя в отношении еды и физической активности в тех или иных житейских ситуациях. В то же время разные люди и по-разному воспринимают свое состояния при ожирении. Уже упоминалось о резком разбросе представлений о своей собственной фигуре.

Прибавка в весе может произойти в любом возрасте. Особо следует отметить прибавку в весе у много рожавших женщин, которая пока не находит удовлетворительного объяснения. Варьирует и характер распределения жира, причем он влияет на сер-дечно-сосудистую заболеваемость и смертность: абдоминальное ожирение (проявляющееся высоким отношением окружностей талии и бедер) при той же массе тела оказывается более опасным, чем общее ожирение (при котором это отношение меньше). Опасность развития этих осложнений связана, по всей вероятности, с многими факторами. При ожирении чаще наблюдается гиперлипидемия (см. ниже), да и характер питания и активности (который обусловливает само ожирение) способствует атерогенезу, причем наиболее существенными факторами являются высокое содержание жира в диете и низкая физическая активность. Важную роль играет также постоянно обнаруживаемая при ожирении гиперинсулинемия, хотя механизм атероген-ного действия инсулина остается не до конца изученным.

Помимо инфаркта миокарда и инсульта (основных последствий атеросклероза), двумя важнейшими осложнениями ожирения, связанными, вероятно, с характерной для него инсулино-резистентностью, являются гипертензия и диабет. Кроме того, при ожирении чаще отмечаются остеоартриты, желчнокаменная болезнь, послеоперационные тромбозы и легочные осложнения, а также несчастные случаи. О психологических последствиях уже говорилось: при ожирении чаще наблюдаются тревожные и депрессивные состояния, причем далеко не всегда удается выяснить, являются ли они причиной или следствием ожирения.

Динамика ожирения представляет собой довольно безрадостную картину. Больше того, катамнестические наблюдения при практически любом способе лечения этого состояния также свидетельствуют об их неэффективности, особенно в тех случаях, когда лечение «навязывается» врачом, а не вызвано собственным желанием пациента похудеть. Многие способы лечения оказываются безуспешными еще и потому, что пациент ожидает от них гораздо большего и более быстрого эффекта, чем они могут дать на самом деле. Так, сам по себе распад жира вряд ли может обусловить снижение массы тела больше чем на 0,5 кг в неделю. Более выраженная ее потеря при создании отрицательного энергетического баланса связана, вероятно, либо с дополнительной потерей воды (в первые 2—3 нед любого лечения обычно усиливается диурез), либо, что более серьезно, с распадом костного и мышечного белка. Поэтому при планировании любого лечения желательно заключить с пациентом своего рода «контракт», намечающий степень и скорость похудания; при таком подходе и врачу, и пациенту грозит меньшее разочарование.

Медицинские мероприятия всегда основаны на сочетании диеты с физическими нагрузками. Больным, сохраняющим нормальную активность, обычно трудно долго выдерживать диету, содержащую менее 1000 калорий в день. Всякого рода причудливые и искусственные диеты применять не рекомендуется, поскольку они дороги и труднодоступны, и поэтому их тоже можно придерживаться лишь короткое время. Чувству насыщения способствует потребление по возможности большего количества пищевых волокон. Симпатомиметические средства снижают аппетит, прямо действуя на гипоталамические центры, но к ним очень быстро развиваются толерантность и привыкание; даже замещенные амины, такие как дексфенфлурамин, которые обладают еще и липолитическим эффектом, можно применять лишь короткими курсами (в течение 3 мес).

Важную роль играют психологические моменты. Примерно 30 % населения реагируют на стресс повышенным потреблением пищи (так называемая «еда для комфорта»), причем значительная часть тучных людей принадлежит именно к этой категории. Далее, для возбуждения аппетита (с последующим приемом пищи) зрительные, обонятельные и даже слуховые стимулы имеют большее значение, чем сам голод. Если добавить к этому психологические последствия ожирения, станет ясно, что в отдельных случаях должна помогать психотерапия, включая групповые занятия, методы модификации поведения и гипноз. Такого рода мероприятия становятся особенно привлекательными для больных после того, как они почувствуют первые результаты.