Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Жиры мясного и молочного происхождения повышают уровень холестерина в сыворотке тем больше, чем меньше количество двойных связей в них; в основе этого также лежит снижающая регуляция рецепторов ЛНП.

Моно- и полиненасыщенные жиры снижают уровень холестерина. Основным компонентом мононенасыщенных жиров является олеиновая кислота, которая присутствует в оливковом и рапсовом масле. Рыбий жир, богатый незаменимыми омега-3-жирными кислотами, и растительные масла, богатые омега-6-жирными кислотами, такими как линолевая и арахидоновая, каким-то образом снижают и уровень триглицеридов в сыворотке.

Общая калорийность диеты прямо связана с увеличением продукции ЛОНП и снижение уровня ЛВП. С увеличением массы тела растет и уровень триглицеридов. Именно это характерно для ожирения, причем снижение массы тела сопровождается и уменьшением уровня триглицеридов. Гипертриглицеридемию вызывает и алкоголь, который увеличивает синтез триглицеридов в печени. Избыток этих соединений включается в состав ЛОНП. Любой одновременно существующий генетический или приобретенный дефект «очистки» крови от ЛОНП (см. ниже) увеличивает вероятность возникновения хиломикронемии. В тяжелых случаях развивается так называемый «синдром хиломикронемии», характеризующийся болями в животе (панкреатит), эруптивным ксантоматозом, жировой инфильтрацией сетчатки и неврологическими нарушениями в виде деменции и периферической нейропатии. Алкоголь не влияет на уровень ЛНП, но повышает содержание ЛВП, что, по-видимому, объясняет значительно меньшую частоту атеросклероза у умеренно пьющих людей.

Ожирение, как уже отмечалось, отражает положительный энергетический баланс. Липидный профиль при ожирении определяется избытком калорий (количеством потребляемых продуктов), но в типичных случаях имеет место сочетание высокого уровня триглицеридов и сниженного содержания ЛВП, что и обусловливает высокую атерогенность ожирения.

Диабет характеризуется сложными нарушениями липидного обмена. Недостаточность инсулина (имеющая место при инсулинзависимом диабете) приводит к повышению уровня триглицеридов и снижению содержания ЛВП в сыворотке. Это, вероятно, объясняет частое развитие атеросклероза при нелеченном диабете. Введение адекватных доз инсулина, восстанавливающих нор-могликемию, сопровождается нормализацией и липидных показателей. При развитии диабетической нефропатии возникают дополнительные нарушения липидного обмена (см. ниже): повышаются уровни триглицеридов, холестерина и ЛНП, снижается содержание ЛВП, что придает этому осложнению особенно высокую атерогенность. При инсулиннезависимом диабете дислипи-демия с гипертриглицеридемией и снижением уровня ЛВП встречается еще чаще — почти в 30 % случаев. Инсулинорезис-тентность, играющая основную роль в развитии гипергликемии, способствует липолизу в жировой ткани и поступлению жирных кислот в печень. Снижение активности липопротеиновой липазы, которое также имеет место при инсулинорезистентности, уменьшает и клиренс ЛОНП. На этом фоне прием тиазидных или петлевых диуретиков, а также бета-блокаторов при одновременном потреблении алкоголя или без него может привести к тяжелому синдрому хиломикронемии. В отличие от того, что наблюдается при инсулинзависимом диабете, контроль гликемии, по-видимому, не сказывается на липидном профиле. В то же время развитие нефропатии сопровождается дальнейшим нарастанием нарушений липидного обмена и риска сердечно-сосуди-стых осложнений (см. выше).

Нефротический синдром — одна из основных причин повышения уровней ЛОНП с одновременной гипертриглицеридемией и ЛНП (с гиперхолестеринемией); однако содержание ЛВП чаще всего остается нормальным. Механизм развития этих сдвигов связан, вероятно, с гипоальбуминемией, которая, как полагают, неспецифически активирует продукцию печеночных белков. Причиной дислипидемии, наблюдающейся даже при нормальном уровне альбумина в сыворотке, являются, по-видимому, какие-то дополнительные нарушения, при которых увеличивается в основном содержание липопротеина(а).

Хроническая почечная недостаточность сопровождается резким снижением уровня печеночной липазы и постгепариновой липо-литической активности. В результате повышения уровня триглицеридов ЛОНП развивается гипертриглицеридемия на фоне нор-мольного содержания ЛНП и холестерина. В ряде случаев обнаруживается явная аномалия ЛОНП, содержащих измененный аполипопротеин. Уровень ЛВП часто снижен. Недавно особое внимание привлекло то обстоятельство, что сама гиперлипидемия, очевидно, способна ухудшать почечную функцию. Поэтому коррекция гиперлипидемии может иметь значение не только для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений, но и для защиты почек.

Поскольку в печени происходит не только синтез, но и клиренс липопротеинов, неудивительно, что нарушение ее функции сопровождается дислипидемией.

Непроходимость желчных путей вне печени, прием некоторых фармакологических средств, а также первичный цирроз печени сопровождаются холестазом. При всех этих состояниях значительно повышается уровень холестерина в сыворотке, иногда в такой степени, что образуются кожные ксантомы. Гиперхолес-теринемия отчасти может быть следствием обратного просачивания холестерина из желчи в печеночную паренхиму, но все больше данных указывает на снижение клиренса ЛНП из-за дефекта их рецепторов и недостаточной активности печеночной липазы и лецигин-холестерин-ацилтрансферазы (ЛХАТ). В ряде случаев обнаруживается и аномальный липопротеин (ЛП-Х). Уровень триглицеридов повышен, но содержание ЛВП обычно не меняется.

Паренхиматозные заболевания печени сопровождаются спутанной картиной, поскольку часто одновременно имеет место злоупотребление алкоголем (что и служит обычной причиной нарушения печеночной функции), избыток которого вызывает уже упоминавшиеся изменения липидного профиля. Отмечаются разнообразные сдвиги и чаще всего — повышение общего холестерина при нормальном уровне холестерина ЛВП. Прогрессирование печеночной патологии нередко обусловливает постоянно низкие концентрации липопротеинов.

Давно известно, что гипотиреоз является причиной обратимой гиперхолестеринемии: у 5—10 % больных с уровнем холестерина в сыворотке выше 7,0 ммоль/л находят повышенное содержание ТТГ; при этом наблюдается и гипертриглицеридемия. Основной причиной этих сдвигов служит снижение активности липопротеиновой липазы и рецепторов ЛНП. Гиперхолестеринемия может обусловливать появление ксантом и является существенным фактором риска ишемической болезни сердца; всех этих осложнений, естественно, можно избежать. При наличии определенных генетических нарушений возникающие изменения липидного профиля могут послужить причиной развития упоминавшегося выше синдрома хиломикронемии.