Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Для гипоандрогении характерно увеличение продолжительности жизни. Наряду с меньшими проявлениями атеросклероза в основе этого феномена могут лежать и изменения липидного спектра: высокий уровень ЛВП и низкое содержание ЛНП. Введение андрогенов быстро снимает эти сдвиги. Неблагоприятный эффект андрогенов определяется, очевидно, повышением активности печеночной липазы.

Гипоэстрогения характеризуется противоположными биохимическими сдвигами: низким уровнем ЛВП и повышенным содержанием ЛНП. Это согласуется с ускоренным развитием атеросклероза у женщин в постменопаузальном периоде, что можно предотвратить введением эстрогенов. Более высокие дозы эстрогенов еще больше уменьшают уровень ЛНП, вероятно, за счет снижения активности печеночной липазы и (в меньшей степени) липопротеиновой липазы. Добавление гестагенов имеет важные последствия, о которых необходимо помнить, поскольку женщинам с сохраненной маткой в постменопаузе эти соединения обычно назначают вместе с эстрогенами. Часто применяемые андрогенные (производные 19-нортестостерона) гестагены частично ослабляют благоприятные сдвиги в уровнях ЛВП и ЛНП, возникающие под влиянием эстрогенов. В отличие от этого гестагены — производные прегнана, такие как медроксипро-гестерон, практически не влияют на уровень липопротеинов. Поскольку заместительная гормональная терапия (ЗГТ) является многообещающим способом хронического снижения риска атеросклероза (см. главу 8), эти данные необходимо учитывать при формировании программ ЗГТ. Глюкокортикоиды повышают содержание как ЛОНП, так и ЛНП. Механизм этих сдвигов остается неясным.

Ряд лекарственных средств, широко применяемых при осложнениях атеросклероза или при расстройствах, которые сами по себе повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний, оказывает неблагоприятный эффект на липидный профиль. Тиазидные и петлевые диуретики повышают уровень ЛНП и триглицеридов и снижают содержание ЛВП; слабее всего действуют индапамид и спиронолактон.

Аналогичные изменения липидного профиля вызывают кар-диоизбирательные и неизбирательные бета-блокаторы.

Альфа-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы кальциевых каналов не влияют на уровень липопротеинов, и поэтому им следует отдавать предпочтение, особенно при лечении больных молодого возраста.

Ретиноиды, применяемые для лечения упорной угревой сыпи, повышают содержание ЛОНП и ЛНП и соответственно уровня холестерина и триглицеридов. Содержание ЛВП снижается.

Влияние пероральных контрацептивов зависит от входящих в их состав гестагенов. Современные низкодозовые препараты, содержащие гестагены — производные прогестерона, очень слабо влияют на липидный обмен. В отличие от этого гестагены — производные 19-нортестостерона несколько повышают уровни ЛНП и триглицеридов.

Существуют разнообразные нарушения транспорта липидов с различными способами наследования. Клинические проявления этих нарушений и их характер часто зависят от состояния питания или вовлечения тех или иных вторичных процессов, о которых речь шла выше. Наследственная природа всех этих нарушений, а также высокая атерогенность многих обусловливаемых ими изменений липидного профиля заставили критически оценить популяционные программы скрининга. Доступность в настоящее время мощных лечебных средств требует тщательного учета соотношения между эффективностью программ и затратами на их проведение, а также между их эффективностью и риском. В данной книге рассматриваются лишь наиболее распространенные нарушения этой группы; более подробные сведения читатель найдет в публикациях, указанных в рекомендуемом списке литературы.

Эта категория включает состояния, очень часто приводящие к развитию ишемической болезни сердца и относящиеся к типу Па по классификации гиперлипидемий Фредриксона. В основе биохимических сдвигов лежат более 10 отдельных молекулярных дефектов в строении рецептора ЛНП, причем все они наследуются аутосомным доминантным способом. Гетерозиготы по любому из этих генов встречаются в популяции с частотой около 1:500, так что частота гомозигот или двойных гетерозигот равна примерно 1:1 000 000. У гетерозигот активность рецепторов ЛНП снижена, а у гомозигот она полностью отсутствует. Соответственно возрастают и уровни ЛНП и холестерина в крови. В результате ускоряется развитие атеросклероза, особенно коронарных сосудов, что клинически проявляется стенокардией и инфарктом миокарда (у гомозигот в 20—30-летнем возрасте, а у гетерозигот — в 40-летнем).

Нередко даже у гетерозигот наблюдается аномальное отложение липидов в виде роговичных дуг (фото 14.1), а также сухожильных и бугорчатых ксантом. С помощью диеты и лекарственных средств (см. ниже) у гетерозигот часто удается нормализовать уровни ЛНП и холестерина, тогда как регрессии ксантом можно ожидать даже у гомозигот. Показано также, что лечение снижает и частоту сердечно-сосудистых осложнений. Для обеспечения организма нормальными рецепторами ЛНП производили пересадку печени, а для удаления аномальных липопротеинов — плазмаферез. В будущем может оказаться эффективной генная терапия.

При этих состояниях также повышен риск ишемической болезни сердца, поскольку возрастает содержание ЛОНП, а при комбинированной форме — и ЛНП. Такие сдвиги соответствуют гиперлипидемии типа lib или IV по классификации Фредриксона. Некоторые из этих больных страдают ожирением, у некоторых имеются роговичные дуги, у некоторых — гипертензия. При тяжелых формах могут иметь место липоматоз сетчатки, эруптивный ксантоматоз и гепатомегалия. Именно эти состояния особенно трудно отличить от приобретенных форм комбинированной гиперлипидемии. Популяционная частота составляет примерно 1:300. Если отдельные сдвиги липидных показателей в большинстве случаев поддаются коррекции, а кожные проявления регрессируют, то обратимость поражений коронарных сосудов остается недоказанной.

Сюда относится небольшая группа редких нарушений, наследуемых аутосомным рецессивным способом, которые связаны с недостаточностью либо липопротеиновой липазы, либо апо C-II. Концентрация триглицеридов в сыворотке резко повышена; из-за высокого содержания хиломикронов сыворотка при 4 °С опалес-цирует или приобретает сметанообразный вид. Этот синдром соответствует гиперлипидемии I типа по классификации Фредриксона. Клинические проявления включают гепатоспленомегалию, обширный эруптивный ксантоматоз и боли в животе (панкреатит). Эти проявления очень эффективно снимает диета с ограниченным содержанием жира в сочетании с фибратами или без них.