Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Ожирение — это результат нарушения баланса между потреблением энергии (т. е. пищи) и ее использованием (т. е. уровнем метаболизма). Потребление пищи регулируется мозговыми центрами, и важнейшая роль в этой регуляции принадлежит определенным ядрам гипоталамуса. Центры аппетита и насыщения, например, расположены соответственно в переднем и вентромедиальном гипоталамусе и оба этих центра получают нервные сигналы из других отделов головного мозга. В настоящее время особое внимание привлекают регуляторные эффекты гормонов, продуцируемых периферическими тканями, в частности жировой. Так, жировая ткань вырабатывает и выделяет в общий кровоток белок лептин, который, как полагают, определяет размер жировых клеток, влияя на гипоталамические механизмы регуляции потребления пищи и уровня метаболизма. Другое соединение — глюкагоноподобный полипептид-1 — также обладает центральным регуляторным действием, снижая (по крайней мере у крыс) потребление пищи. Не исключено, что на потребление пищи может влиять и амилин.

КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Ожирение

Ожирение встречается у всех народов и этнических групп. Однако его частота среди различных рас существенно колеблется. В западных странах ожирением в той степени, которая увеличивает заболеваемость и смертность, страдает 10—20 % населения. В силу того, что показатели массы тела в любой популяции образуют непрерывный ряд (хотя и с отчетливой тенденцией к сдвигу вправо), определить ожирение довольно трудно. На протяжении многих лет страховые компании стремились определить «идеальный вес» (ИВ), исходя из оптимума заболеваемости и ожидаемой продолжительности жизни. Соответственно были составлены таблицы идеального веса, включающие наиболее важные показатели роста и пола; в ряде случаев учитывались также возраст и характер телосложения. Определив таким путем идеальный вес индивида, можно вычислить избыток веса как в абсолютных величинах, так и в процентах отклонения от ИВ.

Такие оценки все еще используются, особенно в популярной литературе; упрощенные таблицы идеального веса позволяют людям самим оценивать свое состояние, причем в обществе формируется определенное отношение к «избыточному весу». С ростом понимания опасности ожирения для здоровья среди населения простые методы самооценки приобретают все большее значение. Однако, когда ожирение становится частью клинической проблемы, идеальный вес вовсе не обязательно должен служить самоцелью. Одна из причин этого заключается в том, что лишь очень немногим людям удается достичь идеального веса, а еще меньшему числу — сохранить его, несмотря на любое лечение. Поэтому с клинической точки зрения полезнее и реальнее

ставить более произвольные цели в отношении массы тела, которые более приемлемы для большинства людей.

Несколько позднее было предложено понятие индекса массы тела (ИМТ), который стал общепринятой основой оценки массы тела. ИМТ рассчитывается очень просто: массу тела (в килограммах) делят на рост (в метрах) в квадрате. Так, у человека с массой тела 88 кг и ростом 1,68 м ИМТ равен 88:1,68x1,68 = 31. Показатели, выходящие за пределы общепринятых границ, характеризуют определенные весовые категории (и, следовательно, группы риска).

Индекс массы тела

Недостаточная масса тела Нормальная масса тела Избыточная масса тела Умеренное ожирение Резкое ожирение

< 19 19-25 26-30 31-35 > 36

Поскольку специалисты не всегда признают значимость «идеальной массы тела», показатель ИМТ приобрел большее значение; он практически вытеснил показатель ИВ из экспериментальных и эпидемиологических исследований и используется даже в популярной литературе.

Отношение самих врачей к ожирению как к медицинской проблеме неоднозначно: как показывают проверки, врачи оставляют без внимания 20—50 % случаев ожирения той степени, которая, наверняка, сопряжена с последующими заболеваниями. Как правило, ожирение учитывается врачами лишь тогда, когда оно является сопутствующим фактором риска других хорошо известных патологических состояний, таких как диабет или гипертензия. В результате большинство страдающих ожирением людей либо сами обращаются к врачу, либо используют нетрадиционные методы лечения. Собственные оценки своего состояния больными также широко варьируют. Исследования, в которых больным предлагалось идентифицировать себя с одним из многих условных изображений, обнаружили резкие отклонения от истины.

В самом широком смысле риск смертности возрастает пропорционально избытку веса: если ориентироваться на старые таблицы ИВ, то процент превышения идеального веса в какой-то мере коррелирует с увеличением смертности; этот риск в значительной степени обратим при последующем снижении массы тела.

Если исходить из самых простых представлений об энергетическом балансе, масса тела должна определяться разницей между поступлением и расходованием энергетических веществ. Однако многократно показано, что при практическом равенстве этих параметров у разных индивидов их масса тела может резко различаться. Ниже рассматривается ряд важнейших факторов, обусловливающих такие различия.

1. Эндокринные факторы. Их следует упомянуть первыми из-за широко распространенной (но неверной) точки зрения, что именно «железы» и «гормоны» составляют основу ожирения. Синдром Кушинга лишь в редких случаях проявляется ожирением, и, кроме того, жир при этом заболевании имеет характерное «туловищное» распределение. Хотя у людей с избыточной массой тела иногда находят гипотиреоз, восстановление эутире-оза редко сопровождается чем-то большим, нежели потерей нескольких килограммов. Иными словами, эндокринные факторы здесь ни при чем.

2. Генетические факторы. Исследования показывают, что идентичные близнецы тучного пробанда чаще страдают ожирением, чем неидентичные. Это не обязательно отражает наследственные особенности обмена веществ. Наследоваться могут и предпочтения тех или иных пищевых продуктов, но в современных исследованиях этот аспект учитывается недостаточно. Существование ряда синдромов, таких как синдромы Лоренса — Муна — Билля (ожирение, гипогонадизм, психические отклонения, полидактилия и т. д.) и Прадера — Вилли (ожирение, мышечная гипотония, микропенис и др.), с сопутствующими соматическими дефектами свидетельствует о том, что по крайней мере у этой небольшой группы больных генетические факторы могут играть определяющую роль. Логично предположить (хотя это пока не доказано), что какие-то мелкие генетические особенности такого рода широко распространены среди населения.