Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

10. Другие синдромы неизвестной этиологии, носящие имена описавших их авторов. Сюда относятся многие редко встречающиеся мультисистемные нарушения. Наиболее частыми среди них являются синдром Прадера—Вилли (низкорослость, ожирение, снижение мышечного тонуса, микропенис и гипогонадотропный гипогонадизм; в некоторых случаях находят делецию участка q 11 —13 хромосомы 15) и синдром Лоренса — Муна — Бидля (низкорослость, гипогонадизм, ожирение, умственная отсталость, полидактилия и пигментный ретинит).

Нарушения полового развития (фото 13.3)

КЗРП — наиболее частая причина задержки пубертата. Срок его начала в таких случаях располагается в конце физиологического временного спектра. Это состояние по определению не имеет патологических последствий (и половое развитие, и рост в конце концов спонтанно нормализуются), хотя иногда (в основном по социальным причинам) требует лечения. Рост может начать замедляться уже с 8 лет, и малая скорость роста (обычно менее 4 см в год) сохраняется до начала полового созревания (которое начинается обычно не ранее 15 лет). Это чаще наблюдается у мальчиков, отцы которых нередко имели аналогичные, хотя и менее выраженные, проблемы с ростом и пубертатом. Ростовой и костный возраст (определения см. выше) почти в равной степени отстают от хронологического возраста, причем такое отставание может достигать 4 лет. Спонтанный скачок роста и половое созревание наступают при костном возрасте около 12—13 лет. Механизм этого крайнего физиологического варианта динамики роста точно неизвестен, а диагностические мероприятия сводятся к исключению других причин низкорослости и задержки полового развития.

КЗРП необходимо отличать в основном от недостаточности гормона роста (НГР), которая часто сопровождается и гонадотропной недостаточностью. При обоих этих состояниях уровни тестостерона, ЛГ и ФСГ в сыворотке снижены, но если концентрация ИФР-1 нормальна, вероятно, имеет место именно КЗРП. Некоторые врачи считают нужным получить доказательство нормальной секреции гормона роста (см. главу 17). К другим состояниям, о которых следует думать в таких случаях, относятся нарушения роста, описанные в предыдущем разделе: у многих лиц этой группы имеются по крайней мере некоторые признаки задержки пубертата. При задержке полового развития без сопутствующей низкорослости приходится думать о других возможностях. У лиц обоего пола необходимо исключить гипогонадотропный ги-погонадизм со всеми его формами и причинами (см. главу 4). У мальчиков довольно часто встречается синдром Клайнфелтера, особенно в его мозаичной форме. У девочек может иметь место первичная аменорея любого генеза (см. главу 8), равно как и функциональная гипоталамическая ановуляция (нервная анорексия), дисгенезия гонад и болезнь поликистозных яичников.

Лечить КЗРП не обязательно. Однако у мальчиков сохранение высокого голоса, отсутствие необходимости бриться и общий детский вид нередко служат поводом для насмешек сверстников, поэтому в настоящее время такие случаи, если диагноз не вызывает сомнений, часто лечат. Для лечения применяют либо тестостерон-энантат в дозе 250 мг внутримышечно каждые 3 нед на протяжении 3 мес, либо хорионический гонадотропин человека по 2000 ед. дважды в неделю в течение 6 нед. Можно использовать и импульсное введение ГнРГ. Однако, хотя этот способ и более физиологичен, он не обладает какими-либо преимуществами. Проводимые курсы лечения должны ограничиваться указанными сроками. При этом не происходит чрезмерного увеличения костного возраста (с риском преждевременного закрытия эпифизарных щелей). После одного лечебного курса начинается и обычно сохраняется скачок роста, в 100 % возрастании скорости которого можно убедиться уже через год после лечения. Менее часто встречающиеся случаи КЗРП у девочек обычно не требуют лечения.

Как у мальчиков, так и у девочек появление вторичных половых признаков до 9-летнего возраста считается отклонением от нормы и поэтому требует выяснения причин. Полное, истинное, или центральное преждевременное половое развитие указывает на раннюю активацию гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси с нормальными колебаниями уровней ЛГ и ФСГ, зависимыми от импульсного выделения ГнРГ. Неполное преждевременное половое развитие (или псевдо-ППР) обусловлено избыточной секрецией только андрогенов или эстрогенов, связанной с патологией надпочечников или половых желез. Тем не менее все формы этого состояния клинически проявляются ускорением общего соматического развития, чаще всего — увеличением скорости роста наряду с быстрым созреванием скелета. В отсутствие лечения ребенок, обладающий ростом выше среднего, затем перестает расти, и его конечный рост оказывается сниженным из-за преждевременного закрытия эпифизарных щелей.

Помимо упомянутых особенностей роста, у больных этой группы развиваются все вторичные половые признаки, характерные для зрелости. У девочек, у которых это состояние встречается чаще, обычно одновременно начинаются менструации (менархе). Хотя у детей того и другого пола преждевременное половое развитие чаще всего имеет идиопатический характер, в этом нельзя быть уверенным, не исключив другие возможные причины; у мальчиков вероятность существования таких причин выше, чем у девочек. Во всех этих случаях постоянно обнаруживается пубертатный уровень андрогенов или эстрогенов, а концентрации Л Г и ФСГ соответствуют ожидаемым для данной стадии полового развития. В отличие от псевдо-ППР введение ГнРГ сопровождается нормальной реакцией ЛГ и ФСГ. Костный возраст опережает хронологический. Для исключения разнообразных патологических процессов, которые могли бы лежать в основе преждевременного полового развития, следует проводить МРИ или КТ-сканирование.

Чаще всего это состояние связано с доброкачественными опухолями, называемыми гамартомами, которые содержат и им-пульсно выделяют ГнРГ. Обычно они не подлежат удалению, но не прогрессируют. К другим доброкачественным образованиям относятся кисты паутинной оболочки мозга. Менее доброкачественным течением отличаются астроцитомы, глиомы, эпенди-момы и герминомы, которые прогрессируют и могут проявляться объемными процессами, уже поэтому требующими лечения.

Для лечения этой формы преждевременного полового развития применяют хирургические операции или (если возможно) лучевую терапию, направленные на основной патологический процесс. Даже в случае успеха таких подходов преждевременное половое развитие, будь то идиопатическое или вторичное, требует, вероятно, применения и фармакологических средств: девочки в таком состоянии часто приобретают сексуальную при-влекальность, сохраняя детскую психику и наивность, и поэтому нередко становятся жертвой развратных действий. Учитывая психосоциальный фактор, а также вероятность конечной низкорослости (вследствие раннего сращения эпифизов), нужны очень веские доводы, чтобы оставлять такие случаи без лечения.