Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Хотя в настоящее время нет общепринятой гипотезы, которая объясняла бы механизм многообразных гормональных сдвигов, ведущих к достижению половой зрелости, важнейшим фактором, по всей вероятности, является созревание гипоталамуса и нейронов, продуцирующих гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ). Менее ясно, играет ли роль в механизме полового созревания изменение чувствительности аденогипофиза и/или гипоталамуса к присутствующим в крови половым (и/или надпочечниковым) стероидам. Сторонники этой точки зрения полагают, что происходит постепенное повышение порога восприятия действия половых стероидов по механизму отрицательной обратной связи, т. е. секреция ФСГ и ЛГ становится менее чувствительной к тормозному эффекту этих гормонов.

Начало пубертата связано с созреванием центральной нервной системы, проявляющимся постепенным форсированием импульсной секреции ГнРГ гипоталамическими нейронами. Это может происходить одновременно со снижением чувствительности аденогипофиза (и, вероятно, гипоталамуса) к влиянию половых стероидов по механизму отрицательной обратной связи и с возрастанием чувствительности аденогипофиза к импульсному действию ГнРГ. Влияние эстрогенов на секрецию гонадотропинов по механизму положительной обратной связи (т. е. острый выброс ЛГ под действием эстрогенов) проявляется у девочек лишь по завершении полового созревания. Следует отметить, что введение эстрогенов может вызывать выброс ЛГ и у мужчин с гипогонадизмом.

Завершение полового развития не означает прекращения роста, поддержания целостности и, если необходимо, регенерации тканей. Важную роль в этих процессах играют различные ростовые факторы, включая специфические тканевые (например, эпидермальный фактор роста) и многие более генерал изо ванно действующие стимуляторы роста, такие как соматотропин, инсулиноподобные факторы роста, пролактин и йодтиронины щитовидной железы (см. соответствующие главы).

КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Обследование и лечение больных с нарушениями роста

Многие вопросы, связанные с регуляцией процессов роста, решены лишь в последние годы. Диагностика нарушений роста потребовала четких представлений о закономерностях нормального роста, что породило относительно новую медико-биологическую науку — ауксологию. Совместное действие вышеупомянутых ростовых факторов позволяет достаточно точно предсказать диапазон кривых роста для данной нормальной группы населения. Тем не менее важно отдавать себе отчет в том, что между отдельными группами даже одной и той же белой расы (например, между представителями белого населения США и Великобритании) существуют статистические различия в динамике роста, отражающие главным образом небольшие этнические и генетические особенности, а также особенности питания. Однако эти различия сравнительно малы и не имеют клинического значения. В то же время большинство публикуемых графиков стандартного (нормального) роста, на которых линейный рост представлен как функция возраста (наряду с производными величинами — скоростью роста в зависимости от возраста и пола), применимо к европеоидному населению и не может служить ориентиром при оценке роста жителей Азии и Океании, отличающихся существенно меньшими показателями.

Для определения роста и его скорости обычно пользуются стандартными кривыми, приведенными на рис. 13.1 — 13.4, выведенными на основании обследования «нормальной» популяции детей и подростков Великобритании. Приведенные процентили от-

ражают вероятность распределения показателя (например, 90-й процентиль указывает на то, что 90% нормального населения имеют показатели роста или его скорости ниже данной величины). Практически гауссовское распределение показателей роста и его скорости позволяет также вычислить стандартные отклонения (SD) от средних величин. Существуют и графики с указанием одного, двух и трех SD в ту и другую сторону (плюс и минус). С клинической точки зрения колебания от плюс 2 SD до минус 2 SD соответствуют диапазону от 3-го до ^7-го про^ ЦёнтйЛЯ. ' ......

Определение роста требует тщательности и аккуратности: простые и плохо сконструированные ростомеры, которые часто стоят во врачебных кабинетах и больницах, годятся разве что для самых массовых обследований. Изменения роста в идеале должны фиксироваться постоянным работником с помощью качественных приборов. Такими точными и относительно дорогими стадиометрами располагают главным образом педиатрические клиники. Для точности измерения ребенок должен быть «растянут» до полной «физиологической длины», так как тонус мышц (который может быть совершенно разным даже в разное время дня) сильно влияет на результат. Рост зависит прежде всего от степени половой зрелости, которую необходимо документировать всякий раз при измерении роста, используя для этого описанные выше характеристики стадий пубертата. Половое созревание определяет скачок роста, отраженный на процентильных графиках.

Поскольку к наиболее важным физиологическим переменным относятся генетические факторы, при оценке роста и его перспектив необходимо учитывать конечный рост матери и отца ребенка. Определяют процентили соответствующих показателей на графиках для мужчин и женщин, а затем помещают их на собственный график ребенка в виде среднего роста родителей (СРР). Эта величина является одной из детерминант «ожидаемого» роста. Например:

Обследуется низкорослый мальчик

Рост матери — 151 см (3-й процентиль по женскому графику) Отмечают 3-й процентиль на правой ординате мужского графика (= 162 см)

На ординате отмечают рост отца (170 см)

СРР представляет собой среднюю точку = 166 см

Тремя имеющими непосредственное отношение к росту показателями являются: хронологический, т. е. реальный возраст (ХВ); «ростовой» возраст (РВ), который находят путем горизонтальной экстраполяции реального роста к 50-му процентилю на соответствующем графике роста; и костный возраст (КВ), определяемый рентгенологически по состоянию костей (обычно) левой руки и запястья. При этом используют стандартный показатель, объединяющий состояние и степень сращения эпифизов (система Грейлиха и Пайла или еще более точная система Таннера — Уайтхауза, учитывающая «возраст» 20 костей руки).

Критерии низкорослости варьируются. В какой-то степени это понятие зависит от представлений самого пациента (или его родителей). Тем не менее, если реальный рост и его скорость оказываются ниже 3-го процентиля (—2SD) для данного возраста, это обычно указывает на необходимость дальнейшего обследования. Задача такого обследования заключается в выявлении причин низкорослости, некоторые формы которой (если еще не произошло закрытие эпифизарных щелей) поддаются лечению, а также в прогнозировании конечного роста. В отсутствие эндокринных нарушений прогнозируемый конечный рост (ПКР) устанавливают с помощью таблиц Бейли—Пинно, хотя точность прогноза составляет ± 3 см.