Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Для выявления описываемых ниже состояний, помимо систематических клинических наблюдений, проводят ряд биохимических и других исследований.

1. Семейная низкорослость. Большинство случаев. Средний рост родителей и семейный анамнез отражают генетический потенциал. КВ соответствует ХВ, пубертат — нормальный. Биохимические нарушения отсутствуют. Лечение гормоном роста возможно, но оно дорого и редко оправдано в случаях умеренно низкого ПКР.

2. Простая задержка пубертата/синдром небольшого отставания в росте/конституциональная задержка роста и пубертата (КЗРП). Задержка роста (преимущественно у мальчиков) начинается еще в препубертатном возрасте. В семейном анамнезе часто имеются указания на аналогичный характер развития у родителя соответствующего пола. Пубертат начинается на 2—4 года позднее обычного. Эндокринные нарушения отсутствуют, за исключением низких уровней андрогенов, ЛГ и ФСГ. КВ отстает от ХВ. ПКР — нормальный. Лечение андрогенами и гонадотропинами возможно, но оно не влияет на конечный рост (см. ниже раздел, посвященный нарушениям полового развития).

3. Внутриутробная задержка роста (ВУЗР). Идиопатическая или связанная с известными причинами задержка развития плода, обусловливающая дефицит массы тела при рождении. Хромосомные нарушения (10%), системные заболевания у матери (20%), врожденные инфекции (2 %), нарушения питания матери, злоупотребление алкоголем, курение и наркомания. К этой группе относятся также синдромы первичной недостаточности роста, названные по фамилиям описавших их авторов (причины синдромов неизвестны):

• Синдром Сильвера — Рассела: маленькое треугольное лицо, синдактилия или клинодактилия и асимметрия конечностей.

• Синдром Секкеля: выраженная микроцефалия и умственная отсталость.

• Остеохондродисплазии'. разнообразные первичные нарушения развития скелета.

Во многих случаях рост восстанавливается. Однако в других ПКР — низкий, а пропорции тела указывают на недостаточность гормона роста с отставанием КВ. В этих последних случаях может помочь лечение гормоном роста.

4. Психосоциальная низкорослость (ПСН). Младенческий и детский варианты, связанные с комплексом эмоциональных расстройств и нарушений питания, следствием чего является «функциональная» (обратимая) недостаточность гормона роста. Часто в основе этого состояния лежит плохое отношение родителей, что не всегда легко установить. Усыновление брошенных детей или консультирование родителей иногда способствуют восстановлению роста ребенка. Прогноз в отношении психики — плохой.

5. Синдром Тернера/дисгенезия гонад. Фото 13.1 и 13.2 (см. главу 8).

6. Исходные органические заболевания. Синдром мальабсорбции (включая заболевания органов брюшной полости и кистозный фиброз), хроническая астма или другие заболевания органов дыхания, врожденная сердечная и хроническая почечная недостаточность. Хроническая кортикостероидная терапия по поводу любого заболевания.

7. Ювенильный гипотиреоз. Причина низкорослости, которую легко просмотреть, поскольку в данном случае характерные изменения черт лица часто отсутствуют. В основе гипотиреоза обычно лежит аутоиммунное поражение щитовидной железы. КВ зачастую заметно отстает от РВ; биохимические сдвиги имеют диагностическое значение. Для лечения используют тироксин, тщательно подбирая дозы, нормализующие уровень ТТГ в сыворотке (см. главу 10).

8. Недостаточность гормона роста. Это относительно редкое, но серьезное состояние, имеющее много причин (табл. 13.2).

Врожденные причины

Редкие синдромы, проявляющиеся множественными врожденными аномалиями, включая расщелину губы и неба, синдром Фрейзера, синдром Ригера, септооптическую дисплазию, гипоплазию гипофиза, арахноидальные кисты.

Приобретенные причины

1. Органические причины Опухоли средней черепной ямки Краниофарингиома

Опухоли гипофиза (включая пролактиному)

Гранулемы (гистиоцитоз X, саркоидоз)

Неголовное предлежание плода Связанные с облучением

2. Функциональные (вторичные, обратимые) причины Психосоциальная депривация

Нервная анорексия

Общие острые и тяжелые хронические заболевания (особенно печеночные и почечные)

3. Идиопагические (необратимые) причины Идиопатическая недостаточность гормона роста • спорадическая

« семейная

Синдром Прадера — Вилли Псевдогипопитуитарные синдромы

Биологически неактивный гормон роста Нарушение функции рецепторов гормона роста Карликовость лароновского типа

Африканские пигмеи, низкорослые женщины эквадорского племени лойя, жители Маунтен-Ок, Новая Гвинея Синдромы резистентности к ИФР-1

Клинические признаки обычно неотчетливы; асимметрии отсутствуют, все части тела развиты пропорционально, но скорость роста в любом возрасте замедлена. КВ отстает от ХВ. Недостаточность гормона роста выявляют вначале с помощью методов скрининга с использованием пробы с физической нагрузкой или (в некоторых центрах) со сном. При аномальных результатах этих проб (максимальный уровень ГР в сыворотке <20 мЕд/л) проводят более детальные исследования с инфузией аргинина и инсулиновой гипогликемией (см. главу 18). Уровни ИФР-1 в сыворотке снижены. Иногда наблюдается недостаточность и других гормонов, особенно гонадотропинов в ТТГ, что наиболее характерно для вторичных случаев. Очень важно установить эти вторичные причины (которые перечислены выше), поскольку они могут требовать специального лечения (например, удаление кра-

ниофарингиомы может приводить к восстановлению секреции гормона роста с последующей нормализацией длины тела). Поэтому следует проводить КТ-сканирование или МРИ области гипофиза.

Парентеральная терапия синтетическим гормоном роста (получаемым методом рекомбинантной ДНК) обходится дорого, но она весьма эффективна. Гормон обычно вводят сами больные или их родственники. Скорость роста возрастает на 50—100 %, и лечение продолжают до закрытия эпифизарных щелей.

9. Синдромы псевдонедостаточности гормона роста. Сюда относятся многочисленные редкие синдромы, в том числе связанные с нарушением строения молекулы ГР (возможно, вследствие мутаций), снижающим биологическую активность этого гормона. Аномалии печеночных рецепторов гормона роста также обусловливают ряд синдромов, включая спорадическую карликовость лароновского типа, проявления которой неотличимы от признаков истинной недостаточности гормона роста. Уровень ГР в сыворотке при всех пробах нормален или повышен, но уровень ИФР-1 снижен. В основе этого состояния лежит, по-видимому, полное отсутствие белка, связывающего гормон роста (ГР-СБ), который представляет собой внеклеточный домен рецептора ГР. Аналогичная частичная резистентность к ГР, обусловленная снижением уровня ГР-СБ, определяет этническую низкорослость африканских пигмеев, а возможно, и других низкорослых племен, таких как эквадорские лойя и жители Маунтен-Ок в Новой Гвинее. Описаны также редкие случаи нечувствительности к ИФР-1.