Джон Лейкок - Основы Эндокринологии

Большинство гастрином расположено в поджелудочной железе, и их локализацию можно установить с помощью одной из вышеупомянутых методик. При МЭН-I опухоли часто имеют многоочаговый характер, в 50 % случаев они злокачественны, а к моменту диагноза в половине случаев уже имеются их метастазы. Поэтому после резекции основной опухолевой массы, особенно при синдромах МЭН (когда опухоли чаще бывают многоочаговыми), обычно требуется длительное лечение антагонистами Н,-рецепторов или ингибиторами протонного насоса.

Клиническая картина этого синдрома включает проявления, которые трудно напрямую связать с гиперсекрецией глюкагона. Наблюдаются глоссит, венозный тромбоз и разнообразные психические нарушения. Характерными для большинства больных являются те или иные поражения кожи в области таза и нижних конечностей. Вначале на коже появляются простые эрите-матозные пятна, которые превращаются в лопающиеся и часто инфицирующиеся (вследствие своей локализации) пузыри. Эта своеобразная кожная патология носит название неполитической мигрирующей эритемы. Механизмы ее развития неясны, хотя после удаления опухоли кожные изменения исчезают. Единственными клиническими проявлениями, которые можно напрямую связать с гиперсекрецией глюкагона, являются потеря массы тела (вследствие усиленного катаболизма белка) и гипергликемия.

Уровень глюкагона в сыворотке значительно повышен, хотя высокая его концентрация наблюдается также при некомпенсированном диабете, панкреатите, травмах и других острых стрес-сорных состояниях. Глюкагонома всегда одновременно секрети-рует и иммунологически иное соединение, энтероглюкагон (гли-центин), которое представляет собой более крупную молекулу, включающую 29-аминокислотную последовательность самого глюкагона. Возрастание уровня глюкагона в сыворотке, связанное с другими причинами, не сопровождается повышенной секрецией глицентина. Лечение сводится к удалению опухоли, но в некоторых случаях применяют аналог соматостатина октреотид, который часто вызывает обратное развитие характерных и иногда очень неприятных кожных проявлений.

Энтероглюкагонома представляет собой крайне редкую опухоль, исходящую из L-клеток кишечника. Эта опухоль секрети-рует только энтероглюкагон (69-членный пептид); уровень глюкагона не возрастает. В таких случаях иногда наблюдались неопределенные симптомы со стороны брюшной полости; характерными признаками являются гипертрофия и гиперплазия ворсинок тонкого кишечника.

Впервые описанный в 1979 г. этот синдром включает большинство ожидаемых эффектов избытка соматостатина. Снижение секреции соляной кислоты и экзокринной функции поджелудочной железы обусловливает многообразные желудочно-кишеч-ные симптомы, в том числе диспепсию и стеаторею. Кишечные соматостатиномы в силу своих размеров могут также вызывать непроходимость тонкого кишечника, но обычно они не обладают гормональной активностью. Из-за угнетения сокращений желчного пузыря в нем образуются камни. Преимущественное влияние соматостатина на секрецию инсулина (а не глюкагона) обусловливает развитие легкого диабета, иногда с ке-тонемией. Такой диабет обычно удается компенсировать одной диетой. Панкреатические соматостатиномы часто метастазируют уже к моменту установления диагноза, и ни хирургическое, ни медикаментозное лечение обычно не дает эффекта. Хотя опухоли, связанные с синдромом МЭН-I, способны давать иммуно-гистохимическую окраску на соматостатин, до настоящего времени не описано ни одного случая соматостатиномы при этом синдроме.

Это заболевание, носящее произвольное название панкреатической холеры, впервые было описано в 1958 г. Иногда его называют по имени описавших его авторов синдромом Вернера-Моррисона. Как уже отмечалось, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) широко распространен в центральной и периферической нервной системе, где он играет роль нейромодулятора. Известно, что именно ВИП служит причинным агентом тяжелой и потенциально смертельной водной диареи, которая из-за значительных потерь калия и бикарбоната сопровождается гипокалиемией и ацидозом. ВИП вызывает и ахлоргидрию, которая усиливает диарею. Вследствие расширения сосудов падает артериальное давление и в 50 % случаев развивается гиперкальциемия, механизм которой остается неясным. Иногда имеет место гипергликемия, которая может отражать действие самого пептида или быть связанной с гипокалиемией, нарушающей секрецию инсулина и снижающей чувствительность периферических тканей к этому гормону. ВИПомы часто бывают злокачественными и дают метастазы. Иногда они поддаются действию стрептозоцина, который чаще применяется при инсулиномах. В ряде случаев высокоэффективным оказывается октреотид, уменьшающий тяжесть желудоч-но-кишечных симптомов.

Ни клиническое, ни даже физиологическое значение панкреатического полипептида (ПП) не установлено. Однако он часто секретируется опухолями одновременно с другими соединениями. Даже так называемые нефункционирующие островково-кле-точные аденомы, присутствующие при синдроме МЭН-I, в 25 % случаев сопровождаются повышением уровня ПП в крови, и во всех этих случаях его можно обнаружить в опухолевой ткани с помощью соответствующего иммунохимического окрашивания. Высокий уровень ПП в крови, еще более возрастающий под влиянием секретина и смешанной пищи, обнаруживается также при предраковой гиперплазии островков, встречающейся при синдроме МЭН-I. Иногда повышение уровня ПП отмечается и при воспалительных заболеваниях кишечника, при диарее, имеющей различные причины, и при хронической почечной недостаточности. Диагностическое значение имеет тот факт, что при доброкачественном генезе повышения уровня ПП (в отличие от неопластических процессов) внутривенное введение атропина снижает этот уровень.

При описанных выше синдромах гиперсекреции иногда наблюдается избыток кальцитонина, нейротензина, паратгормона, кортикотропина или РГГР, которые могут секретироваться как самостоятельно, так и одновременно с другими соединениями, Однако, за исключением РГГР (который может вызывать типичную акромегалию) и АКТГ (который служит причиной синдрома Кушинга, наблюдающегося у 5 % больных с гастри-номой), ни один из этих гормонов не вызывает характерных клинических синдромов.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

ФИЗИОЛОГИЯ

Cooper, G.J.S. (1994). Amylin compared with calcitonin gene-related peptide: structure, biology and relevance to metabolic disease. Endocrine Reviews, 15, 163—99.

КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Adrian, T.E., Ultenthal, L.O., Williams, S.J., et al. (1986). Secretion of polypeptide in patients with pancreatic endocrine tumors. New England Journal of Medicine, 315, 287—91.