Сергей Занько - Гинекология

Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы приводит к ее сужению, нарушению перистальтики, а также к хроническим воспалительным заболеваним органов малого таза, при которых, как правило, поражаются обе маточные трубы. Если раньше считали, что преобладающую роль играет неспецифическая инфекция, возникающая после абортов, внутриматочных диагностических вмешательств, внутриматочной контрацепции, осложненных родов и послеродового периода, перенесенного аппендицита, то в настоящее время неоспорима роль специфической инфекции: гонореи, туберкулеза и особенно хламидиозного инфицирования.

Сужение маточной трубы, приводящее к возникновению эктопической беременности, может быть обусловлено опухолями трубы, миомой матки с локализацией узла в трубном углу, врожденными дефектами маточной трубы, эндометриозом труб.

Хирургические вмешательства на маточных трубах, матке, яичниках и других органах в области малого таза могут быть причиной возникновения внематочной беременности. Многие авторы указывают на половой инфантилизм, при котором трубы длинные, извитые, перистальтика их неполноценна, что может привести к имплантации плодного яйца вне матки.

На сократительную деятельность трубы оказывает влияние гормональное состояние организма. Характер перистальтических движений трубы зависит от гормональных влияний яичника. На функцию труб также оказывают воздействие и простагландины.

Не исключается изменение транспорта плодного яйца в результате нарушения миграции яйцеклетки:

■ из правого яичника в левую маточную трубу или наоборот

■ прохождение оплодотворенной яйцеклетки через матку в противоположную трубу. Эти состояния чаще связаны с хирургическими вмешательствами на придатках.

Среди факторов возникновения эктопической беременности некоторые авторы указывают на повышенную функциональную активность трофобласта.

Имплантация плодного яйца при трубной беременности происходит в эндосальпинксе.

Отсутствие мощной слизистой и подслизистой оболочки в трубе, яичнике и в брюшной полости приводит к растяжению плодовместилища, а ворсины хориона разрушают подлежащие ткани и кровеносные сосуды, что сопровождается кровотечением. Несмотря на то что мышечный слой трубы гипертрофируется, он не может обеспечить нормальные условия для развития плодного яйца. Обычно на 4–6–й неделе беременности происходит ее прерывание. В редких случаях она может продолжаться до 8 недель.

Прерывание беременности может происходить по типу наружного разрыва плодовместилища или по типу трубного аборта. В связи с улучшением диагностики в последние годы чаще диагностируют прогрессирующую трубную беременность.

Нельзя выделить симптомы, типичные только для прогрессирующей трубной беременности. Для нее характерны такие же признаки, какие могут быть при физиологической маточной беременности: тошнота, извращение вкуса, нагрубание молочных желез. Задержка менструации может быть, а может и не быть. Можно отметить цианоз влагалища и слизистой шейки матки. Матка увеличена в размере за счет гиперплазии и гипертрофии мышечного слоя и превращения слизистой оболочки в децидуальную. Иногда можно пропальпировать увеличенную трубу. Больная может предъявлять жалобы на периодические незначительные боли в низу живота. Иммунологическая реакция на беременность положительная. Если беременность прогрессирует более 4–6 недель, то можно обнаружить отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности. При подозрении на прогрессирующую трубную беременность необходимо динамическое наблюдение за больной в условиях стационара.

Исключительно редко внематочная беременность (при локализации ее в брюшной полости, роге матки) достигает больших сроков, когда можно выявить ее достоверные признаки: выслушать сердцебиение плода, определить его части. В редких случаях происходит донашивание брюшинной беременности до срока родов. Подтвердить диагноз прогрессирующей трубной беременности позволяет определение ХГ, УЗИ и лапароскопия. Если женщина не заинтересована в беременности, то можно произвести выскабливание матки и гистологическое исследование удаленной ткани.

Прервавшаяся трубная беременность имеет разнообразные клинические проявления: от незначительно выраженных симптомов до признаков внутреннего кровотечения.

Беременность, нарушенная по типу разрыва трубы, для диагностики обычно не представляет трудностей. В таких случаях наблюдается массивное кровотечение в брюшную полость, шок. Характерно острое начало заболевания. Обычно у больной на фоне задержки менструации (а ее может и не быть) внезапно возникают боли в нижних отделах живота справа или слева, иррадиирующие в прямую кишку, плечо, лопатку, подреберье (френикус–симптом, обусловленный раздражением диафрагмального нерва). Появляются тошнота или рвота, головокружение, холодный пот, вплоть до потери сознания и до развития геморрагического шока. При объективном осмотре обращает на себя внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардия, пульс слабого наполнения, артериальное давление понижено. Живот при пальпации вздут, отмечается болезненность в нижних отделах, особенно со стороны разрыва трубы. Здесь же выявляются симптомы раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга). Перкуторно – признаки свободной жидкости в брюшной полости.

При осмотре с помощью зеркал можно обнаружить цианоз влагалища и шейки матки. При влагалищном исследовании матка незначительно увеличена, мягковатая, легко смещается (плавающая матка). При бережном бимануальном исследовании можно выявить пастозность в области придатков матки или опухолевидные образования. Задний свод уплощен или выпячен, болезненный при пальпации (крик Дугласа). При попытке смещения шейки матки возникает резкая боль.

Могут быть кровянистые выделения из половых путей, но не всегда.

При прерывании беременности по типу трубного аборта клиническая картина развивается более медленно и зависит от интенсивности кровотечения. Больные жалуются на приступообразные боли в низу живота, кровянистые выделения (вследствие отслойки плодного яйца от плодовместилища). Часто бывают кратковременные обморочные состояния. Вследствие медленного течения заболевания и незначительного кровотечения в брюшную полость клиническая картина при трубном аборте смазана, состояние больной длительное время остается удовлетворительным, что представляет большие трудности для диагностики. Основные симптомы: боль, возникающая приступообразно, и кровянистые выделения из половых путей. Задержка менструации не всегда является определяющим симптомом, так как ее может и не быть.