Сергей Занько - Гинекология

Симптоматика разрыва маточной трубы ярко выражена, и распознавание ее не представляет трудностей.

Лечение внематочной беременности хирургическое. Если трубная беременность прерывается путем разрыва трубы и сопровождается значительным кровотечением в брюшную полость, необходимо сразу же начинать операцию и одновременно проводить реанимационные мероприятия, которые включают инфузионную терапию и адекватное замещение кровопотери.

При разрыве маточной трубы, сопровождающемся коллапсом, не следует стремиться вывести больную из этого состояния, а потом оперировать. Вначале необходимо начать операцию и одновременно проводить реанимационные мероприятия.

Характер операции зависит от многих факторов: локализации плодного яйца, выраженности патологических изменений в пораженной и противоположной трубе, степени кровопотери, общего состояния, возраста женщины и желания больной иметь беременность в будущем.

Лечение складывается из следующих этапов:

■ операция

■ борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей

■ реабилитация. Если прерывание беременности сопровождается обильным кровотечением, то имеет значение фактор времени и совместные действия гинеколога и анестезиолога. В данной ситуации удаляют измененную маточную трубу, наложив зажимы на мезосальпинкс и маточный угол трубы (рис. 12.3). Применять предпочтительнее эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Одновременно проводят реанимационные мероприятия и инфузию крови.

Объем трансфузии определяется величиной кровопотери и состоянием женщины. Можно производить реинфузию аутокрови. Необходимо адекватно замещать кровопотерю, что способствует более быстрой реабилитации больных. Излившуюся в брюшную полость кровь следует максимально удалить в целях профилактики спаечного процесса.

При отсутствии массивного кровотечения сальпингэктомия проводится у женщин старше 35 лет и у женщин, не заинтересованных в сохранении репродуктивной функции.

У большого числа больных при трубной беременности можно осуществлять консервативно–пластические операции на трубах с целью сохранения репродуктивной функции. Выполнение этих операций возможно при удовлетворительном состоянии больной, при отсутствии большой кровопотери и при желании женщины сохранить детородную функцию. Проводить такие операции желательно с помощью микрохирургической техники.

Рис. 12.3. Операция удаления маточной трубы: а – выведение беременной трубы: 1 – сальник; 2 – яичник; 3 – связка, подвешивающая яичник; 4 – место имплантации плодного яйца; б, в – брыжейка маточной трубы пережата и рассечена

В последние годы при прогрессирующей трубной беременности и прерванной трубной беременности с минимальной кровопотерей (трубный аборт) операции проводят с помощью лапароскопии.

Лапароскопия имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционным методом лечения внематочной беременности. Отмечаются меньшее количество осложнений и более благоприятные отдаленные результаты. Лапароскопия также является более современным и экономически выгодным методом оперативного вмешательства, поскольку сокращает сроки стационарного лечения и нетрудоспособности и позволяет проводить органосохраняющие операции на маточных трубах.

За последние годы появились данные о возможности резорбции плодного яйца. С этой целью используют ряд препаратов, в основном метотрексат, который способствует разрушению трофобласта без повреждения слизистой оболочки маточной трубы, резорбции плодного яйца. Но пока этот метод не нашел широкого применения.

Реабилитация. У большинства женщин, перенесших операцию по поводу трубной беременности, в последующем возникает бесплодие или повторная эктопическая беременность, что обусловлено воспалительным процессом во второй трубе. Поэтому необходимо проведение реабилитационных мероприятий после операции. Реабилитационные мероприятия начинают с 4–5–го дня послеоперационного периода. Назначается неспецифическая терапия: общеукрепляющая, гемостимулирующая, десенсибилизирующая, физиотерапия. Все мероприятия должны быть направлены на предупреждение спаек и восстановление функциональной активности маточных труб. В течение 5–6 месяцев после операции проводят 3 курса реабилитационной терапии. Затем целесообразно санаторнокурортное лечение.

Апоплексия яичника – это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением целости его ткани и кровотечением в брюшную полость.

Частота апоплексии яичника составляет 0,5–2,5% среди внутрибрюшных кровотечений. Внутреннее кровотечение может возникнуть из разорвавшегося сосуда яичника, из разрыва гематомы и весьма редко – из кистомы яичника. Кровотечению из яичника предшествует образование гематомы в его тканях, которая вызывает резкие боли из–за нарастания внутриовариального давления. Затем наступает разрыв ткани яичника. Кровотечение в брюшную полость может быть даже при небольшом отверстии в яичнике.

Предрасполагающими моментами при апоплексии яичника являются воспалительные процессы, мелкокистозные изменения, склероз сосудов, варикозно расширенные сосуды, хронический аппендицит. Нельзя исключить нарушения в эндокринной и нейровегетативной системах, заболевания крови.

Провоцирующими моментами могут быть: беременность, менструации, физическое напряжение, травмы живота, половой акт. Апоплексия яичника может произойти в разные фазы менструального цикла, но чаще всего связана с разрывом фолликула между 12–м и 16–м днями менструального цикла, в период созревания и функционирования желтого тела во время беременности. Апоплексия наблюдается преимущественно у женщин в возрасте от 16 до 36 лет. Чаще поражается правый яичник, из–за более обильного кровоснабжения.

Заболевание начинается с внезапно возникшей боли в низу живота, справа или слева. Апоплексии яичника также сопутствует внутреннее кровотечение.

В зависимости от того, какой из симптомов преобладает, выделяют следующие клинические формы заболевания; анемическую, болевую, смешанную. Чаще боли возникают на фоне полного здоровья. Если кровотечение в брюшную полость массивное, то развиваются симптомы вторичной анемии: кожа и слизистые оболочки бледные, пульс частый, артериальное давление снижается. Иногда отмечают появление кровянистых выделений из половых путей. Боли могут иррадиировать в прямую кишку. Может быть положительным френикус–симптом. Живот несколько вздут, болезнен при пальпации. Отмечаются симптомы раздражения брюшины. Выраженность их зависит от интенсивности внутреннего кровотечения. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.