Сергей Занько - Гинекология

Для пельвиоперитонита хламидийной инфекции характерно постепенное нарастание симптомов и склонность к спаечному процессу. При этом, несмотря на тяжесть общего состояния, температура часто остается субфебрильной, а СОЭ и лейкоцитоз ниже, чем при процессах, вызванных кокковой инфекцией, отмечается резкая лимфопения. При кокковой и палочковидной инфекции выпот чаще носит гнойный характер, при гонорейной – гнойно–геморрагический, при хламидийной – серозный и серозно–гнойный.

В крови резко повышается СОЭ, отмечаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, признаки токсической анемии и появление дегенеративных форм элементов красной крови, резко положительная реакция на С–реактивный белок.

У каждой третьей больной с гнойными тубоовариальными образованиями на фоне острого пельвиоперитонита происходит перфорация в смежные органы с формированием генитальных свищей либо образование межкишечных или поддиафрагмальных абсцессов (В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, 2006).

Диагноз не вызывает затруднений и основывается на характерных клинических проявлениях заболевания и обнаружении инфильтрата кзади от матки, выпячивающего задний свод влагалища; в сомнительных случаях следует произвести диагностическую лапароскопию. При ультразвуковом исследовании определяется свободная жидкость в полости малого таза, которая представляет собой эхонегативное содержимое, не имеющее капсулы и меняющее форму при перемене положения тела.

Лечение пельвиоперитонита проводят в зависимости от причины его возникновения. В настоящее время врачи склонны к активной тактике ведения больных с пельвиоперитонитом. Чаще стали применяться хирургические методы лечения: пункция, удаление гноя, дренирование и лапароскопия. Лечение пельвиоперитонита состоит из медикаментозной терапии (антибактериальной и инфузионной) и эвакуации гнойного экссудата (хирургический компонент). Ведущая роль в комплексе лечебных мероприятий принадлежит антибактериальной терапии, которую проводят по тем же принципам, по которым осуществляют лечение тяжелых форм острых воспалительных процессов в придатках матки. В связи с тем что инфекция почти всегда имеет смешанный характер, антибактериальная терапия должна воздействовать на весь спектр микроорганизмов. С целью детоксикации проводится инфузионно–трансфузионная терапия, включающая белковые растворы, реологически активные плазмозамещающие препараты, солевые растворы, глюкозу, физиологический раствор. При выраженной интоксикации в течение суток вводят 2–3 л жидкости под контролем артериального давления, пульса, диуреза, а в случае снижения диуреза назначают мочегонные средства. Широко применяются десенсибилизирущие, неспецифические противовоспалительные и обезболивающие препараты, витамины.

Метод хирургического вмешательства может быть различным. Методом «малого» хирургического вмешательства является пункция маточно–прямокишечного пространства через задний влагалищный свод. Пункция брюшной полости через задний свод может быть выполнена при отсутствии двухсторонних придатковых образований. Кольпотомию производят только в случаях, когда предполагается последующее аспирационно–промывное дренирование, что позволяет получить хороший результат. Наиболее эффективным методом хирургического лечения является лапароскопия. Хирургического лечения требует пельвиоперитонит, протекающий на фоне пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального абсцесса. При лапароскопии следует удалить гнойный экссудат, а при необходимости и источник инфекции – гнойное образование (пиосальпинкс, пиовар). Использование лапароскопии является обязательным компонентом у нерожавших пациенток и в группе женщин резерва родов, желающих иметь детей. Лапароскопия выполняется сразу при поступлении в стационар при сомнении в диагнозе или через 48 ч при отсутствии эффекта от интенсивной антибактериальной терапии; в остальных случаях оперативное вмешательство производится после купирования острого воспаления. Продолжительность предоперационной подготовки у больных с пельвиоперитонитом зависит от эффекта проводимой терапии: при появлении отрицательной динамики (признаки генерализации инфекции – разлитого гнойного перитонита или сепсиса) необходимо экстренное оперативное вмешательство после проведения предоперационной подготовки в течение 1–1,5 ч.

Лапаратомия производится при подозрении на разрыв или наличии разрыва тубоовариального образования, при отсутствии эффекта при комплексной терапии и через 24–36 ч после лапароскопического дренирования на фоне интенсивной противовоспалительной терапии.

При наличии абсцесса прямокишечно–маточного пространства его пунктируют через задний свод или опорожняют путем кольпотомии.

В большинстве случаев заболевание заканчивается выздоровлением, но при ослаблении иммунной системы организма и вирулентной инфекции может возникнуть распространенный перитонит. Чтобы уменьшить частоту рецидивов не следует стремиться к сокращению длительности пребывания больных в стационаре. Наступление беременности у женщин репродуктивного возраста является основным показателем эффективности лечения.

Несмотря на достижения современной медицины, частота гнойно–воспалительных заболеваний остается в гинекологии по–прежнему высокой. В хирургической и гинекологической практике под термином «перитонит» понимают острое воспаление брюшины. Перитонит является тяжелейшим осложнением различных острых заболеваний органов брюшной полости, нередко приводящим к летальному исходу. Гинекологический перитонит является следствием таких деструктивных процессов, как расплавление стенки пиосальпинкса, пиовара или гнойного тубоовариального образования; различных гинекологических операций; криминальных абортов, в том числе осложненных перфорацией стенки матки; некроза опухоли яичника вследствие перекрута ее ножки или разрыва капсулы опухоли.

Летальность при послеоперационных хирургических перитонитах составляет 55–90% (Н.А. Ефименко, 1999), а частота перитонитов после операции Кесарева составляет 0,2–0,8%, тогда как летальность остается высокой и составляет 26–35% (И.М. Миров, 1991; В.Н. Серов и др., 1984).

Заболевание вызывается стафилококками, кишечной палочкой, гонококками, анаэробами, хламидиями, вирусами и смешанной флорой. Так, при микробиологическом исследовании выпота из брюшной полости установлено, что в 75% случаев воспаление брюшины протекало с участием смешанной аэробно–анаэробной микрофлоры, в 14% – с участием только анаэробов и в 11% случаев – только аэробов. Среди анаэробных микроорганизмов преобладали бактероиды. Большинство аэробных и анаэробных микроорганизмов обладало β–лактамазной активностью, что позволяло ингибировать действие пенициллинов и цефалоспоринов. Бактероиды и протей продуцируют в 100% случаев каталазу, что обеспечивает их защиту от водорода пероксида. Значительное число патогенных стафилококков и бактероидов продуцирует фермент гиалуронидазу, который способствует распространению микроорганизмов.