Сергей Занько - Гинекология

При гинекологическом осмотре признаков беременности не обнаруживается. Цианоз влагалища и шейки матки отсутствует, при пальпации матка нормальных размеров, в области придатков выявляется образование, похожее на кисту яичника, если кровотечение интенсивное. Может определяться нависание, болезненность влагалищных сводов, болезненность при смещении шейки матки. В клиническом анализе крови – анемия.

При анемической форме апоплексии яичника часто дифференциальный диагноз проводят с внематочной беременностью. Имеет значение отсутствие задержки менструации и признаков беременности, отрицательный тест на определение хорионического гонадотропина. Если у больной имеется выраженная картина внутреннего кровотечения, то дифференциальный диагноз между яичниковым кровотечение и внематочной беременностью не имеет практического значения, так как в обоих случаях показана срочная лапаротомия.

Болевую форму апоплексии яичника часто принимают за острый аппендицит.

При остром аппендиците отсутствует связь заболевания с фазами менструального цикла. Точка наибольшей болезненности во время пальпации чаще определяется на середине линии, соединяющей пупок с передневерхней остью правой подвздошной кости (точка Мак Бурнея). При апоплексии наибольшая болезненность локализуется ниже этой точки. При влагалищном исследовании пальпация и смещение внутренних половых органов при апоплексии яичника вызывают более резкую болезненность, чем при аппендиците. При аппендиците лейкоцитоз в крови выше, чем при яичниковом кровотечении. Быстрое нарастание лейкоцитоза чаще говорит об остром аппендиците.

Если удается установить диагноз апоплексии яичника и отсутствует обильное кровотечение в брюшную полость, то можно ограничиться консервативными мероприятиями: положить пузырь со льдом на живот, провести противовоспалительную терапию.

При значительном кровотечении показана операция – чревосечение, резекция или ушивание яичника.

Операция проводится с максимальным сохранением яичника. Яичник удаляется полностью только при максимальном кровотечении и обширной гематоме. При разрыве желтого тела рекомендуется ушить разрыв, не производя резекцию. Больная с подозрением на апоплексию яичника должна быть срочно госпитализирована в гинекологическое отделение.

Больным, перенесшим апоплексию яичника, показана комплексная медикаментозная терапия.

Рекомендуется прием препаратов, улучшающих обменные процессы в ЦНС, мочегонных средств, транквилизаторов.

Необходим прием комбинированных эстроген–гестагенных оральных контрацептивов в течение 3–6 месяцев с целью подавления овуляции и коррекции гормональных нарушений.

Пельвиоперитонит – воспаление брюшины малого таза, обычно возникающее вследствие воспалительных заболеваний органов малого таза. Начало заболевания может быть связано с менструацией, абортами, переохлаждениями, внутриматочными манипуляциями. Пельвиоперитонит может быть частичным – местным (перисальпингит, периоофорит, периметрит) или диффузным – распространяющимся на париетальную и висцеральную брюшину малого таза. Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева (2003) под местным ограниченным перитонитом подразумевают воспалительный инфильтрат или абсцесс в каком–либо органе брюшной полости (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальный абсцесс). При местном неограниченном перитоните процесс локализуется в одном из карманов брюшины, который может быть закрытым за счет развития сращений между петлями кишки, сальником и органами малого таза, или открытым – при свободном сообщении области малого таза с вышележащими отделами брюшной полости.

Пельвиоперитонит чаще возникает вторично, в результате проникновения микроорганизмов из маточных труб. Первичный очаг инфекции может быть также в яичниках, матке, клетчатке малого таза, аппендиксе и других органах, откуда инфекция поступает лимфогенным или гематогенным путем, а также путем контакта и по продолжению. Пельвиоперитонит может возникнуть при нагноении позадиматочной гематомы, кисты или кистомы при перфорации вследствие их инфицирования.

Возбудителями заболевания могут быть гонококки, стафилококки, кишечная флора (эшерихии, энтерококки), стрептококки и другие аэробные и анаэробные микроорганизмы или смешанная флора.

По степени остроты воспалительный процесс бывает острый и хронический, а по характеру экссудата – серозный, фибринозный и гнойный, при этом фибринозно–гнойная форма может переходить в гнойную.

Воспалительная реакция в острой стадии пельвиоперитонита характеризуется расстройством микроциркуляции, повышением проницаемости сосудов, появлением серозного экссудата, выходом из сосудистого русла альбумина, фибриногена, форменных элементов.

В эндотелии брюшины возникают дистрофические изменения. При уменьшении острой воспалительной реакции происходит ограничение воспалительного процесса в малом тазу вследствие образования спаек между брюшиной, тонким и толстым кишечником, мочевым пузырем. При возникновении гнойного пельвиоперитонита ограничение процесса происходит медленнее со скоплением гноя в позадиматочном пространстве. Для гонорейного пельвиоперитонита характерно отложение большого количества фибрина и довольно быстрое ограничение воспалительного процесса.

В острой стадии пельвиоперитонита клинические признаки похожи на таковые при начальной стадии распространенного перитонита, но при пельвиоперитоните эти признаки менее выражены, а местные явления преобладают над общими. Заболевание начинается остро, отмечается высокая температура до 38–39°С, учащение пульса, опережающее температурную реакцию, познабливание или озноб, плохое самочувствие. При осмотре обращает внимание гиперемия лица. Язык суховат, может быть обложен белым налетом, отмечаются тошнота, икота, одно– или двукратная рвота. Живот умеренно вздут, но участвует в акте дыхания. Боли локализуются в нижних отделах живота и при покашливании усиливаются.

При этом наибольшая интенсивность болей соответствует месту расположения гнойного образования. Имеется напряжение мышц передней брюшной стенки в гипогастральном отделе, здесь же положительный симптом Щеткина – Блюмберга, однако ослабленная перистальтика выслушивается.

Влагалищное исследование при пельвиоперитоните затруднено из–за резкой болезненности и напряжения нижних отделов живота. Сильные боли возникают при смещении шейки матки. В первые дни отмечаются только ригидность и болезненность заднего свода влагалища. В последующие дни в этой области выявляется экссудат, выпячивающий в виде купола задний свод.