Сергей Занько - Гинекология

В реактивной стадии перитонита формируются хроническая и подострая формы ДВС–синдрома, а при прогрессировании процесса – острая и подострая формы ДВС.

Эхографическими критериями перитонита являются: наличие свободной жидкости в маточно–прямокишечном пространстве, латеральных каналах брюшной полости, между петлями кишечника, под печенью, диафрагмой; появление большого количества газа и жидкости в перерастянутых петлях кишечника; резкое ослабление или отсутствие перистальтических волн.

Основным рентгенологическим признаком перитонита является картина паралитической кишечной непроходимости: перерастяжение стенок кишечника с наличием множества горизонтальных уровней жидкости и чаш Клойбера.

Если клинические симптомы не позволяют поставить диагноз и провести дифференциальный диагноз, решающая роль в уточнении диагноза и определении тактики ведения больных должна быть отведена лапароскопии.

Лечение состоит из следующих мероприятий (А.Н. Косинец, 1994, Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева, 2003):

■ мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией и эндогенной интоксикацией в дооперационном периоде:

• предоперационная подготовка занимает 1–2 ч и включает декомпрессию желудка; катетеризацию подключичной вены; проведение инфузионной терапии, направленной на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, на коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма

• преднаркозное внутривенное введение антибиотиков в максимально возможных дозах с обязательным учетом особенностей их побочного действия

■ мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией и эндогенной интоксикацией во время операции:

• экстренная операция по устранению источника перитонита

• санация брюшной полости 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата или его комбинацией с 3%раствором водорода пероксида в соотношении 10: 1

• декомпрессия кишечника

• интракорпоральная детоксикация (промывание кишечника растворами энтеросорбентов)

• дренирование брюшной полости

■ мероприятия, направленные на борьбу с инфекцией и эндогенной интоксикацией в послеоперационном периоде:

• комбинированая антибактериальная терапия. Применяются следующие антибиотики:

• комбинации пенициллинов с ингибиторами β–лактамаз, например тикарциллин/клавулановая кислота (тиментин) 3 г

• цефалоспорины 3–го поколения, например, цефотаксим (клафоран) 2 г или цефтазидим (фортум) 2 г в сочетании с нитроимидазолами (клион, метрогил) 0,5 г

• меропенемы ( меронем ) в дозе 1 г или тиенам в дозе 1 г.

• декомпрессия кишечника и интракорпоральная детоксикация

• иммунокорригирующая терапия

• применение стресс–протекторов для ограничения влияния стресс–реакции на специфический клеточно–опосредованный иммунитет и нормализации нейроэндокринного баланса

• гепаринотерапия

• применение ингибиторов протеолитических ферментов (контрикал и т.д.)

• форсированный диурез.

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно–эвакуаторной функции желудка и кишечника. С этой целью применяют назогастральное зондирование; длительную перидуральную блокаду; внутривенное введение церукала по 2 мл 3 раза в сутки; ганглиоблокаторы типа 2,5% раствора бензогексония по 0,5 мл 4 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; подкожное введение 1 мл 0,1% раствора прозерина.

Не менее важным является применение адекватного обезболивания в послеоперационном периоде. Метод выбора – длительная эпидуральная анестезия у всех больных, не имеющих абсолютных противопоказаний к данному методу обезболивания. Известно, что эпидуральная блокада является не только способом анестезии, но и терапевтическим методом. Эпидуральная блокада позволяет сохранить самостоятельное дыхание в послеоперационном периоде в полном объеме. Ввиду отсутствия болей в ране и брюшной полости больные активно поворачиваются в постели, рано садятся, глубоко дышат, возможны осложнения в виде гипостатической или аспирационной пневмонии

■ нормализация функций органов и систем, коррекция нарушений гомеостаза:

• коррекция водно–электролитных и белковых расстройств

• коррекция кислотно–щелочного состояния

• восстановление моторики кишечника

• коррекция нарушений гемостаза и микроциркуляции

• профилактика и устранение дыхательной и сердечнососудистой недостаточности

• нормализация функции печени и почек.

Анаэробная инфекция известна более 170 лет (в 1839 г. A. Velpeau впервые описал газовую инфекцию). Анаэробные бактерии обеспечивают себя энергией и осуществляют все реакции биосинтеза, не прибегая к молекулярному кислороду. Термином «анаэробная инфекция» прежде обозначали анаэробную газовую инфекцию, вызванную клостридиями. Но существует большое количество анаэробных бактерий, образующих в процессе своей жизнедеятельности газ. В связи с этим следует различать анаэробную клостридиальную (спорообразующую) и анаэробную неспорообразующую инфекции. Именно неклостридиальная инфекция и превалирует в структуре гнойно–воспалительной патологии половых органов женщин. Хотя клостридиальные и неклостридиальные инфекции представляют собой по сути одну группу анаэробных воспалительных процессов, они обладают многими клиническими особенностями.

В настоящее время большинство исследований указывает на преобладание анаэробных и анаэробноаэробных ассоциаций в инфекционном процессе, обладающих синергическим действием. Синергизм представляет не случайные механические, а физиологически обусловленные сочетания бактерий. Выделенные из патологических очагов ассоциации микробов имеют эволюционно закрепленный характер взаимоотношений того биотопа, из которого они происходят.

Патогенез воспалительных процессов гениталий при анаэробной инфекции сложен и остается недостаточно изученным. Анаэробы чаще всего поражают поперечно–полосатую мускулатуру скелета и миометрий, что вероятно связано с богатством в мышцах гликогена, обеспечивающего анаэробам бескислородное существование.

Анаэробная инфекция проникает в мышцу со стороны соединительной ткани и ее прослоек между мышечными пучками, через лимфатические щели и по лимфатическим периваскулярным пространствам. Своими токсинами, богатыми протеолитическими и липолитическими ферментами, анаэробы прежде всего действуют на сосудистую стенку, поэтому в первую очередь обнаруживается расстройство кровообращения: расширение сосудов, отеки, тромбы, кровоизлияния. Характерная гистологическая картина выражается в отсутствии лейкоцитарной реакции. В сосудистой системе наибольшие изменения выявляются в капиллярах, которые принимают извитую форму, просвет их резко сужается.