Сергей Занько - Гинекология

■ при нестабильности АД выполняется предварительная инфузионная подготовка в течение 1–2 ч (до стабилизации артериального давления), после чего осуществляется операция на фоне продолжающейся инфузионно–трансфузионной терапии.

Объем хирургических вмешательств при острых анаэробных гнойных заболеваниях органов малого таза предусматривает выполнение по показаниям гистерэктомии с удалением маточных труб, удаление тубоовариального или другого абсцесса малого таза, двустороннюю тубэктомию. Также выполняется ревизия брюшной полости, адекватное дренирование через открытый купол влагалища после экстирпации матки или посредством задней кольпотомии при сохраненной матке, выведение через контрапертуры на переднюю брюшную стенку дополнительных трубок.

При абсцессе большой железы преддверия и стенок влагалища делается их вскрытие, удаление некротических масс и гноя с последующим пассивным или активным дренированием.

Если при бактериоскопии определяются грамположительные палочки (семейство Clostridiaceae), то назначается внутривенно пенициллин в дозе 20–30 млн Ед/сут в сочетании с метронидазолом – 1,5–2 г/сут; при обнаружении грамположительных кокков (Peptococcus, Peptostreptococcus anaerobius) и

грамотрицательных палочек (семейство Bacteroides) – антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3–4–го поколения – цефоперазон, цефепим, аминогликозиды 3–го поколения – амикацин, нетромицин) в сочетании с метронидазолом , а также целесообразен в виде эмпирической монотерапии амоксациллин/клавулановая кислота 2 г 3 раза.

Лечение анаэробной инфекции дает положительный результат только при радикально выполненной хирургической операции и своевременно начатой комплексной терапии с использованием таких современных методов, как лазерное облучение, ультразвуковая кавитация в растворах антибиотиков, низкочастотная ультразвуковая терапия, местная оксигенотерапия и т.д.

Аборт, протекающий с признаками общего или местного инфекционного поражения, называется инфицированным абортом. Инфекционные осложнения абортов занимают ведущее место в структуре материнской заболеваемости и смертности. Особое место при этом занимают внебольничные аборты. У 30–90,7% пациенток внебольничный аборт осложняется эндометритом, в том числе тяжелой его формой – гнойно–резорбционной лихорадкой (ГРЛ), а у 9,3% больных – сепсисом (В.В. Абрамченко, Д.Ф. Костючек, Э.Д. Хаджиева, 2005). При этом на высокую летальность от септического аборта (1,5–5%) указывают А.С. Слепых и соавт. (1977), В.И. Кулаков и соавт. (1984), A. Richards et al. (1985).

Наиболее вероятными возбудителями являются ассоциации микроорганизмов: факультативные анаэробы (кишечная палочка, протей, энтерококк, клебсиелла, золотистый стафилококк, стрептококк, грамотрицательные бактерии, облиготин); неспорообразующие анаэробы: бактероиды, чаще Bacteroides fragilis, Bacteroides melani nogenes, фузобактерии, пептококки, пептострептококки; условно–патогенные возбудители в ассоциациях; при ассоциации аэроб – анаэроб может возникнуть синергичное действие бактерий. При длительном течении самопроизвольного аборта возможно развитие восходящей инфекции из влагалища (стафилококк, хламидии, эшерихии, стрептококк и др.) с последующим инфицированием эндометрия и плодного яйца. При искусственном прерывании беременности, особенно запрещенными способами и вне лечебного учреждения, часто происходит занесение инфекции. Инфекция возникает при наличии в матке значительной раневой поверхности. Часто она развивается на фоне сниженной иммунологической реактивности, нередко у ослабленных больных, с экстрагенитальными заболеваниями. Попавшая в матку патогенная флора инфицирует части плодного яйца. Кровь и оставшиеся части плодного яйца являются хорошей средой для развития в ней инфекции. Нередко женщина после самопроизвольного изгнания плодного яйца не обращается к врачу. Между тем в матке обычно остаются части хориона и децидуальной оболочки. При длительном течении аборта содержимое матки инфицируется. Из матки микробы распространяются гематогенным и лимфогенным путем на яичники, маточные трубы, тазовую брюшину и в околоматочную клетчатку, вызывая развитие различных локализованных и генерализованных осложнений вплоть до септицемии.

В патогенезе инфекционного аборта выделяют общие положения развития воспаления: микробный фактор (вид, вирулентность, степень обсеменности, длительность воздействия); очаг инфекции (область и величина поражения органа, место внедрения микробов, пути распространения, характер кровообращения органа); реактивность макрорганизма. Патогенетической основой ГРЛ является фактор нагноения и фактор резорбции, при котором имеются токсико–дегенеративные и аноксемические, атрофические изменения со стороны ЦНС, атрофические изменения многих органов и тканей, несовершенство отграничительных грануляционных процессов, наличие замкнутых полостей в матке.

Следовательно, беременная женщина с осложнениями аборта должна входить в группу риска по развитию локализованных и генерализованных форм инфекции из–за присутствия всех трех факторов патогенеза, а вирулентность микробного фактора связана с особеностью воздействия токсинов. Изменения микроциркуляции и прямое действие токсинов бактерий лежит в основе тяжелых функциональных, а затем и органических расстройств важнейших органов.

Основная диагностическая задача состоит в определении распространенности инфекционного процесса, его клинической формы и варианта течения. С этой целью удобнее всего использовать классификацию С.В. Сазонова, А.В. Бартельса (1973), адаптированную для гнойно–септической инфекции после аборта, с дополнением В.В. Абрамченко, Д.Ф. Костючек, Э.Д. Хаджиева (2005).

■ I этап распространения локализованной инфекции – неосложненный инфицированный (лихорадящий) аборт, характеризующийся ограниченным инфицированием плодного яйца и децидуальной оболочкой матки.

■ II этап – осложненный инфицированный аборт, при котором инфекция вышла за пределы матки, но осталась в малом тазу (поражены мышцы матки, маточные вены, трубы, яичники, параметральная клетчатка и тазовая брюшина). Вариант течения осложненного аборта – гнойно–резорбционная лихорадка, нередко трактуемая как «септическое состояние», «сепсис», «септический аборт», требует выделения в особую группу риска по генерализации процесса.

■ III этап – сепсис, при котором инфекция распространилась за пределы малого таза и стала генерализованной (септицемия, септикопиемия, перитонит, инфекционно–токсический шок, анаэробный сепсис).